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肝臓がん

肝臓がんとは

肝臓とは体内にある臓器の中で最大で、お腹の右上に位置し、成人で約1.3kgの重量を持ちます。肝臓の働きはたくさんあるといわれていますが大きく分けると下記の3種類に分類されます。

代謝体内に取り込まれた栄養素は消化管で消化された後に肝臓に運ばれ体内で使いやすいように変えられます。
解毒消化管で吸収されたアルコールや食品添加物などの有毒物質を分解して無毒なものに変えます。
胆汁の生成脂肪を分解する消化酵素である胆汁を生成します。

この他にも糖分を貯蓄する機能や止血に必要な凝固因子という血液成分を生成します。

肝臓にできるがんは、「原発性の肝臓がん(肝臓から発生するがん)」と「転移性の肝細胞がん(大腸がんや胃がんなど他の場所にできたがんが肝臓に転移してできたがん)」の二つに分類されます。

さらに原発性の肝臓がんには、発生の由来によってさらに2種類に分類されます。肝細胞から発生するものを「肝細胞がん」、胆管細胞から発生するものを「胆管細胞がん」といいますが、原発性肝臓がん全体の約95%が肝細胞がんです。以下、肝細胞がんと転移性肝がんについてご説明します。

肝細胞がん

肝細胞がんの特徴

肝細胞がんは、他のがんと異なる2つの特徴をもっています。その1つは、大多数の肝細胞がん患者がC型もしくはB型肝炎ウイルスによる慢性肝炎、肝硬変を合併しているということです。したがって肝細胞がんの治療方針の決定においては、がんの進行度だけでなく、肝臓の機能が治療に耐えられるかどうかを十分に考慮する必要があります。もう1つの特徴は、病変が完全に治療されたとしても肝内に再発しやすい(治療後の肝臓に再びがんが発生する)ことです。その理由として、治療したがんが肝内転移をきたして再発する場合に加えて、背景の肝臓が慢性肝炎を有しているため新たにがんが発生しやすいことが挙げられます。

肝細胞がんの症状

一般に肝臓は「沈黙の臓器」といわれているように、がんが進行してもほとんど症状が出ない臓器です。これは、かなり病気が進んだ状態まで元気でいられる一方で、病気が相当進行するまで全く気がつかないという怖さがあります。一般的な症状としては、腹部膨満感、上腹部痛、食欲低下、体重減少、黄疸、腹水などがあります。黄疸や腹水が出現した状況というのは、肝機能がかなり低下している場合が多く、このような症状がでてからでは治療は困難といえます。したがって画像検査や血液検査によって早い段階でがんを発見することが重要になります。

肝細胞がんの診断

肝細胞がんが疑われるときにはCT検査、MRI検査、超音波検査、必要に応じて血管造影検査を施行します。これらの検査により、腫瘍の個数・大きさ・場所について治療前に明確にします。同時に血液検査をおこない、肝臓の機能、ウイルス性肝炎の合併等について十分検索します。

肝細胞がんの病期、進行度

肝細胞癌の進行度は、日本の癌取扱い規約では以下のように分類されます。

① 腫瘍径が2cm以下 ②腫瘍個数が単発 ③肝内脈管への浸潤がない

ステージI上記①②③のいずれも当てはまる場合
ステージII上記①②③の2項目が当てはまる場合
ステージIII上記①②③の1項目が当てはまる場合
ステージIVA上記①②③のいずれも当てはまらない場合、もしくはリンパ節転移陽性
ステージIVB肝外転移(肺、骨など)を認める場合

治療後の予後(生存率)はステージIが最も良く、ステージが進むにつれて悪くなります。

肝細胞がんの治療

当院における肝細胞がんの治療選択肢として、以下の7つの方法があります。 ここでは肝切除を中心にご紹介します。

  • 肝切除術
  • ラジオ波熱凝固療法(ラジオ波による熱でがんを焼灼します)
  • 肝動脈(化学)塞栓療法 (カテーテルを使用して動脈から治療する方法)
  • 生体肝移植
  • 薬物療法
  • 経皮的肝灌流化学療法(PIHP)
  • 放射線治療(粒子線治療)

神戸大学肝細胞がんCancer board

肝細胞がんの治療のうち、肝切除、肝移植、PIHPは当科が、ラジオ波焼灼療法は消化器内科が、肝動脈化学塞栓療法、放射線治療(粒子線治療)は放射線科が、担当しています。近年著しい進歩を遂げている薬物療法に関しては、当科と消化器内科両方で行っています。そこで、これら3科で定期的に合同カンファレンス(Cancer board)を行い、多種多様な肝細胞がん治療の中から症例に応じた最適な治療方針を選択しています。治療困難例に関しても、各科の医師が知恵を出し合い、治療可能性の限界を追求し、患者さんにとって最善の治療が提供できるように努めています。

肝切除術

術前の腫瘍状態と肝機能に基づき、根治性と安全性の両立を目指した手術を行っています。当科では大型、多発、脈管浸潤陽性を伴うステージIIIやIVAの進行肝細胞がんの患者さんの割合が高いですが、肝機能が許容すれば積極的に手術を選択しています。また、腫瘍が両葉多発で肝切除のみでは対処困難な場合は、後述する当科独自の経皮的肝灌流化学療法(PIHP)や薬物療法を組み合わせた治療戦略を取り入れています。

肝細胞がんを含む最近11年間の年間肝切除数を図1に示します。最近11年間の肝切除総数は1027例にのぼり、近年では年間100-120例の肝切除を施行している国内有数のhigh volume centerです。また、近年では後述する、腹腔鏡下肝切除術の割合が増加しており安全性を担保しながら、低侵襲治療の適応を拡大しています。2000年から2019年までに当科で肝切除を施行した、肝細胞がん初回肝切除の治療成績を図2に示します。

【図1】肝切除術・年次推移(疾患別)
肝切除術
【図2】肝細胞癌・初回肝切除成績
幹細胞癌切除症例数
  • 肝切除術巨大肝細胞がん・下大静脈腫瘍栓合併(術前)
  • 肝切除術肝切除後(右葉切除)

肝切除における先進的取り組み

腹腔鏡下肝切除術

肝臓の手術には開腹手術と腹腔鏡手術があり、当科では早くから腹腔鏡肝切除を導入しております。腹腔鏡手術は従来の開腹手術に比べて創が小さいため、術後の回復が早く、また整容性にも優れるため、安全性に充分留意しながら適応を拡げています。全肝切除における腹腔鏡肝切除術の割合は年々増加しており、2020年は80%を超えました。手術成績も安定して推移しています。

肝切除内訳(開腹&腹腔鏡)
肝切除内訳(開腹&腹腔鏡)
  • 腹腔鏡下肝切除術腫瘍摘出前・所見
  • 腹腔鏡下肝切除術腫瘍摘出後・所見
術前シミュレーション・術中ナビゲーション

肝切除において、術前に肝内の詳細な脈管構造を立体的に把握し、肝血流(門脈、肝静脈)に応じた肝切除計画を立てることは、術後の肝不全を防止する上で非常に重要です。当科でも肝切除例・全例に3D画像解析システム(SYNAPSE VINCENT)を用いた術前シミュレーションを行っています。また、近年はICG蛍光法を用いた術中ナビゲーションも全例で施行しており、安全性かつ根治性の高い手術を施行しています。

術前シミュレーション(SYNAPSE VINCENT)
切離ラインに応じた肝容積算出
切離ラインに応じた肝容積算出
画像支援ソフトを用いた術前シミュレーション
画像支援ソフトを用いた術前シミュレーション
画像支援ソフトを用いた術前シミュレーション
画像支援ソフトを用いた術前シミュレーション

術中ナビゲーション (ICG蛍光法)

術前シミュレーション・術中ナビゲーション

ラジオ波焼灼療法 (RFA)

エコーを使用しながら、がんに針を刺して焼灼させる方法です。局所麻酔で可能な事もあり、手術に比べると体への負担が少ないという利点があります。一方で、大きなサイズの腫瘍(3cm以上)では再発のリスクが高く、また腫瘍の部位によっては治療困難であるという欠点もあります。

肝動脈(化学)塞栓療法 (TACE)

肝臓を栄養する血管にカテーテルを留置し、薬剤(抗がん剤など)を注入する治療法です。

肝移植

肝硬変を合併していて切除困難な肝細胞がんの場合でも、単発で5cm以下、もしくは3cm以下で3個以内の比較的早期の肝細胞がんに対する生体肝移植は、本邦でも保険適応となっており、肝機能不良な患者さんに対する根治的治療の一つとしてこれを行っています。

≫ 詳細は肝移植のページを参照

薬物療法

肝細胞がんに対しては2009年5月にソラフェニブ(一般名)という内服薬が使用できるようになりましたが、それ以降使用できる薬剤が無く、肝細胞がんは抗がん剤が効きにくいがんとされていました。しかし、2017年にレゴラフェニブ(内服)、2018年にレンバチニブ(内服)、2019年にはラムシルマブ(点滴)、そして2020年にはアテゾリズマブ+ベバシズマブ(点滴)、カボザンチニブ(内服)が使用可能となり、肝細胞がん薬物療法は大きく様変わりしました。劇的な進歩を遂げる肝細胞がん薬物療法において、最適な治療選択を心がけています。

昨今、手術で切除する事ができない高度進行肝細胞がんに対して、薬物療法を先行して行い、腫瘍縮小が得られてから切除や放射線治療で根治を狙うConversion 治療が可能となっており、当科でも積極的に施行しています。従来の治療手段では根治が望めなかった困難な病態に対しても、絶対諦めない治療を進めています。

薬物療法

薬物療法による腫瘍縮小後に、手術や粒子線治療などの根治的治療を施行しています。

PIHP(経皮的肝灌流化学療法)

高度進行肝細胞がんに対する高用量肝動注化学療法を当科独自に開発した方法により行っています。肝切除だけでは根治が望めない進行肝細胞がんに対して、良好な治療成績を達成しています。

≫ 詳細はPIHPのページを参照

放射線治療(粒子線治療)

肝細胞がんに対する放射線治療に関しては、放射線治療の高精度化に伴い、選択的に腫瘍に集中して治療が可能となり、有用性を示す報告が増えてきています。また、粒子線治療は比較的歴史の浅い治療法ですが、肝細胞がんに対する強力な局所制御力が高いことがこれまでの治療成績で明らかとなっており、主に肝切除困難な患者さんに対する集学的治療の一手段として、兵庫県立粒子線医療センターや神戸陽子線センターと治療方針について緊密に連携しています。

肝細胞がんに対して、これほど多くの治療選択肢をもつ施設は神戸大学だけであり、日本全国から多くの患者さまの紹介を頂いています。(詳しくは「肝細胞がんに対する神戸戦略」をご参照ください。)肝細胞がん治療では癌の進行度だけではなく肝機能の良し悪しも重要な決め手となります。患者さまには、これらの治療法の長所や短所を十分理解し、納得した上で治療を受けて頂けるよう、わかりやすく丁寧な説明を心がけています。

肝細胞がんに対する神戸戦略

転移性肝がん

転移性肝がんの中でも、大腸癌肝転移の治療成績は、薬物療法の導入により改善し、ガイドライン上も肝転移巣が切除可能であれば、切除を行う事が推奨されています。ただし、“切除可能”の判断は、各施設の切除基準に委ねられているのが現状です。当科では、肝機能および技術的に切除可能であれば、転移巣の数に関わらず積極的に手術を施行しています。転移巣が肝両葉にまたがる場合などでも、切除適応拡大のために、「二期的肝切除」も行っています。二期的肝切除とは、まず一期的に残肝側にある腫瘍の部分切除を行い、切除予定肝葉の門脈塞栓を行います。残肝の肥大を待って、二期的に門脈塞栓を行った肝葉を切除します。

転移性肝がんに関しても、当科、食道胃腸外科、消化器内科、腫瘍内科、放射線科からなる、合同カンファレンスにて方針を相談し、最適な治療方針を決定するようにしています。

転移性肝がん

多発肝転移に対する術前ビンセントを用いた手術シミュレーション
切除可能であれば積極的に切除を施行しています。

肝細胞がんに対する神戸戦略

肝細胞がんでは右図に示しますように腫瘍進行度と肝機能の二つの座標軸による治療法の選択が重要です。右図、左側上段の肝機能が良好で比較的腫瘍進行度の低い患者様では肝切除や、ラジオ波凝固療法など有効な治療法の選択が可能ですが、右側下段のような肝臓全体に腫瘍が広がった多発進行例や高度肝機能障害例では有効な治療法が確立されていませんでした。

神戸大学では肝細胞がん治療において、経皮的肝灌流と生体肝移植の2つの先進医療と既存の治療法を病態に応じて組み合わせることにより肝細胞癌に対する神戸戦略を策定しました。この神戸戦略により肝細胞癌治療において他に類例をみない広い選択肢が確保され、また患者様ひとりひとりの病態に応じた最善の治療選択が可能になりました。

  • 肝細胞がんに対する神戸戦略
  • 肝細胞がんに対する神戸戦略

2006年からは粒子線治療を肝細胞がん治療に積極的に導入し、外科治療と組み合わせるなどの工夫によって肝細胞がんの根治治療域がさらに拡大しました。すなわちこれまでの肝切除、経皮的肝灌流、肝移植の3つの柱に4本目の柱が加わったことになります。その結果、進行肝細胞がんにおいて画期的な治療成績をあげており、他施設では絶望視されるような難治性肝細胞がんでも長期生存が望めるようになっています。

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