周産期領域

不育症診療

 不育症は、妊娠しても流産を繰り返す、または死産となることで元気な赤ちゃんを授かることが出来ない病気です。死産を繰り返すことは希で、多くは2?3回以上初期流産を繰り返す反復流産や習慣流産です。しかし、一般に初期流産の約60%は偶発的な胎児染色体異常によるとされます。
 不育症の専門外来では、反復流産、習慣流産、死産を含めた不育症に悩む夫婦をサポートし、原因(リスク因子)の精査と治療を行います。実際のところ、明確な不育症の原因としては、子宮の形態の異常、抗リン脂質症候群や夫婦の染色体転座があげられますが、それ以外は原因としての関連性が明白ではないため、リスク因子と呼ばれることが多いです。
 不育症診療では、これまでの妊娠歴と不育症治療歴の詳細をうかがい、その上で診察、採血や超音波などの検査によって原因やリスク因子の精査を進めていきます。ご夫婦の染色体検査のほか、子宮卵管造影、MRI 検査や子宮鏡検査を行う場合もあります。これらの検査結果を評価したうえで、個々のご夫婦に最もふさわしい治療方法を提案いたします。
 子宮形態異常に対する手術、低用量アスピリンやヘパリンを用いた治療の他に、リスク因子が不明で4回以上の流産を繰り返す難治性の習慣流産の新たな治療法として、私たちは倫理委員会の承認を得て大量免疫グロブリン療法(HIVIg)を1993年から継続して行っており、これまでに良好な成績をあげています。この結果をもとに現在は大量免疫グロブリン療法(HIVIg)の臨床治験を実施しています 【?治験の案内(PDF)】。
 また従来から、抗リン脂質抗体合併妊娠の治療と妊娠分娩管理にも力を注いでおり、標準的な低用量アスピリン+ヘパリン治療を行っても健康な児が得られない治療低抗性の抗リン指質抗体症候群に対して、副腎皮質ステロイドおよび大量免疫グロブリンといった免疫修飾剤を加えて積極的に治療を行っています。

■当院不育外来でのリスク因子別の治療法

リスク因子(原因)治療
母体因子 子宮異常 宮形態異常 子宮形成 (特に中隔子宮症例)
子宮腔癒着症 癒着剥離
子宮筋腫 筋腫核出
頸管無力症 頸管縫縮
内分泌 体機能不全 ホルモン療法、排卵誘発、ドパミン作動薬
代謝異常 状腺機能異常 内科的治療
耐糖能異常 内科的治療
感染症…梅毒・トキソプラズマ 抗生剤
自己免疫疾患 ステロイド、低用量アスピリン (LDA)、免疫グロブリン大量
抗リン脂質抗体 ステロイド、ヘパリン、LDA、免疫グロブリン大量
凝固異常症 (血栓性) 低用量アスピリン、ヘパリン
夫婦因子 染色体異常保因者・遺伝性疾患 カウンセリング、生み分け
母児因子 血液型不適合 血漿交換、胎児輸血
原因不明 ?5回流産 LDA、黄体ホルモン、テンダーケア効果
6回以上の流産 (難治例) 免疫グロブリン大量

母子感染のスクリーニング、診断と治療

 サイトメガロウイルス、トキソプラズマ、パルボウイルスB19などの母子感染を引き起こす感染症の産科診療を積極的に行っています。小児新生児科とも連携して胎児期から引き続いて新生児、幼児期まで切れ目のなくフォローアップを行う診療体制を整えています。
 例えばサイトメガロウイルス母子感染は、TORCH(トーチ)症候群の代表として有名な感染症の一つです。特に、妊婦のサイトメガロウイルス抗体スクリーニングおよび新生児尿のウイルススクリーニングを全妊婦で行っている病院は、全国で神戸大学だけであり、報道メディアからも注目をされました。
 超音波検査によって胎児感染が疑われたケースや、他の病院で行われた抗体スクリーニング検査の結果、感染リスクが高いことが判明し悩まれたケースなどの紹介を近畿はもとより全国から受けて、カウンセリング、精密検査および治療を行っています。また、倫理委員会の承認を受けて、胎児感染を引き起こすリスク因子の同定や抗体高力価の免疫グロブリンを用いた胎児治療についての臨床研究は、日本で最初に開始し現在も行っています。日本では今後、サイトメガロウイルスに初感染する妊婦が増加するという危惧もあります。私たちの先駆的な研究によって蓄積された最大規模の臨床データは、将来、母子感染の予防と治療に役立つものと信じています。
 トキソプラズマはTORCH症候群で2番目に頻度の多い母子感染とされます。日本では妊婦の抗体保有は5から10%程度なので、多くは妊娠中に初めて感染するリスクを有します。なま肉や加熱不十分な肉類の摂食によってトキソプラズマのシストが母体に入り、胎児感染を起こすことがあります。我々は、IgG, IgM抗体とIgG avidityの測定および羊水や血液のDNA検査を組み合わせた妊婦トキソプラズマスクリーニングを日本で最初に初めて成果をあげています。母子感染リスクなどについてのカウンセリングを行い、適切な治療方法が選択できるように努めています。
 ヒトパルボウイルスB19は、小児でよく見られる両頬の紅斑を特徴とした伝染性紅斑(リンゴ病)の原因ウイルスです。妊娠中の初感染によって胎児水腫や胎児死亡を引き起こすことがあります。日本では4?5年周期で流行が見られ、近年では2007年と2011年の流行の後、2015年に全国的な流行がありました。妊婦さんの感染予防に努めるとともに、万一ウイルスの初感染が疑われた場合には、胎児に異常がないか外来で定期的に超音波検査を行って調べます。

■サイトメガロウイルスと妊娠に関する詳細な情報は以下のリンクをご覧ください

● 先天性サイトメガロウイルス感染症対策のための妊婦教育の効果の検討、妊婦・新生児スクリーニング体制の構成及び感染新生児の発症リスク同定に関する研究
  http://www.med.kobe-u.ac.jp/cmv/
● サイトメガロウイルス妊娠管理マニュアル
  サイトメガロウイルス初感染が疑われる妊婦へのカウンセリングと対応指針
● 妊婦感染予防パンフレット
  妊娠中のサイトメガロウイルス母子感染に注意しましょう(パンフレット)
  妊娠中のサイトメガロウイルス母子感染に注意しましょう(ポスター)
  パルボウイルスB19によるリンゴ病の感染予防について
  妊娠中のサイトメガロウイルス感染予防について
  サイトメガロウイルス・トキソプラズマ感染予防について
● 母子感染の資料
● サイトメガロウイルス、トキソプラズマ等の母子感染の実態把握及び検査・治療に関する研究
  http://cmvtoxo.umin.jp/index.html

重症合併症妊娠への対応

 自己免疫疾患、甲状腺疾患、糖尿病、腎臓疾患など内科合併症を有する妊娠の管理のほか、子宮筋腫、卵巣腫瘍、婦人科癌などの婦人科疾患の合併症を有する妊娠とその分娩管理に特に実績があります。自己免疫疾患では、自己抗体が胎盤を通過して、胎児新生児に特的な異常をきたします。流産や死産、胎児発育不全、胎児異常、胎児不整脈、巨大児のほか、早産となるリスクが高いため、新生児集中治療室(NICU)と密に連携し診療を行っています。
 兵庫県では母体の重症合併症ならびに妊娠26週未満早産の新生児治療に適切に対応できる周産期母子医療センターは少ないために、神戸大学病院は母体体と胎児の集中治療室(MFICU)6床を具備し、総合周産期母子医療センターの認定を受けて、多くの外来紹介と母体搬送を受け入れています。
 当科で行っている重症合併症妊娠への対応の一つとして抗SS-A、抗SS-B抗体陽性妊婦に対する胎児の房室ブロックのスクリーニングと治療があります。抗SS-A、抗SS-B抗体はシェーグレン症候群(目や口の乾燥、関節痛などの症状が起こる病気)や全身性ループスエリテマトーデス(皮疹、関節痛などの他に、腎臓、肺、中枢神経などの全身の臓器が徐々に侵されていく病気)などの自己免疫疾患の患者さんによく見られる自己抗体です。もし、妊婦さんがこの自己抗体を持っていた場合、抗体が胎盤を通過して、胎児の心臓の拍動を調節している刺激伝導系に炎症を起こしてその働き損なってしまう場合があります。この状態を胎児先天性房室ブロックといい、その中でも最も重症な状態が完全房室ブロックです。胎児の完全房室ブロックは、抗SS-A、抗SS-B抗体を持った妊婦さんの約1~2%に起こるとされ、これが起こってしまうと胎児の心機能が低下し、血液を全身に送れなくなってしまい、児の死亡率は15~30%にも上ります。生き残ったとしても2/3の児は、ペースメーカーを埋め込んで一生を送らなければなりません。そこで、我々は、この恐ろしい先天性完全房室ブロックが起こる前にその徴候をとらえるため、抗SS-A、抗SS-B抗体を持った妊婦さんを対象に定期的に超音波検査で胎児の心臓につながる大動脈と上大静脈という大きな2本の血管の血流を調べて房室ブロックの有無とその程度を把握しています。こうすることで、胎児の房室ブロックを程度が軽いうちに見つけ出し、胎児の心臓の刺激伝導系の炎症を抑える働きを持つステロイドというお薬をお母さんに筋肉注射するという胎児治療を臨床研究として行っています。私たちの胎児治療は、お母さんのステロイドの副作用をより少なくするためにステロイドの種類、投与量や投与方法を工夫しており、良い成績を示しています。

整備された産科救急体制

 妊娠と分娩の経過において母体や胎児に予期せぬ緊急事態が発生する事があります。たとえば胎児の状態が急に悪くなった場合、できるだけ速やかに帝王切開による分娩が必要となります。分娩時の大量出血で母体に生命の危険がおよぶと判断された場合には、輸血、子宮動脈の塞栓術などの止血処置や子宮の摘出が必要となることがしばしばあります。癒着胎盤など分娩時出血が問題となる疾患に対しては、放射線科と連携しハイブリッド手術室で帝王切開術および子宮動脈塞栓術を実施しています。同様に、宮動脈塞栓術はほぼ常時、施行可能な体制を整えています。
 急な事態に備えて、妊婦健診の際に手術、麻酔、輸血の必要性や危険性、その合併症についての説明をします。胎児を可能な限り早急に分娩させることを最優先とする超緊急帝王切開の場合は、母体の手術前の検査を行う事ができず、ご家族への連絡も不充分となる可能性がありますが、母子の安全を守るために最善の努力をして適切に対応を行います。
 総合周産期母子医療センターでは、緊急時にできるだけ速やかに適切な対応ができるようになるために、毎月1回の頻度でチームトレーニングを行っています。産科、新生児科、麻酔科、手術部・および救急部の医師とコメディカル等が一緒になって、産科救急をさまざまに想定し、シミュレーショントレーニングを行っています。

産科救急体制

  
 

〒650-0017 神戸市中央区楠町7丁目5-1  Tel. 078-382-5111(大代表) 
お問合せ E-mail:obgyobgy@med.kobe-u.ac.jp(見学は随時受け付けています)