神戸大学医学部附属地域医療活性化センター多目的ホール等使用願

令和　　年　　月　　日
医学部附属地域医療活性化センター長　殿

                             　　　　使用責任者
                                   　　　所　　　属：
                                   　　　氏　　　名：
                                   　　　連絡先電話：電話（　　　）　　　－
                                   　     　     　　E-mail
　下記のとおり多目的ホール等を使用したいので許可願います。
記

	 令和　　年　　月　　日（　）　　 　　時　　　分　～　　　時　　　分
 令和　　年　　月　　日（　）　　 　　時　　　分　～　　　時　　　分
                                                 計　　　　　時間	

 

	 【　】多目的ホール１      　　【　】臨床基本技術トレーニングセンター
 【　】多目的ホール２          【　】模擬病室（個室）
 【　】多目的ホール３          【　】模擬病室（４床）
 【　】セミナー室（　～　）    【　】モニタールーム
 【　】その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
 
（学外の方が主催の場合
　のみご記入ください）	

 

	

	
 本学教職員　　 名，　本学学生 　　名，　学外者 　　名，　計 　　　名

 その他参考事項

	
（注）使用する場所の【　】にチェックを入れてください。

　本使用願の決裁後の写をもって「多目的ホール等使用願」使用許可通知書とする。
　※許可条件
　（１）机，椅子等を移動又は増減して使用する場合は，事前に受付担当者の了承を得た上，
使用者自身で行ってください。使用後は，設備，備品等を使用前のとおり戻してください。
　（２）施設，設備及び備品等を滅失又はき損したときは，その損害を賠償していただきます。
決
裁
欄	  センター長	　受付・管理事務	

	

※（以下は記入しないこと）