取材申し込み

取材依頼フォーム

取材等の注意事項

  • 本研究科の研究等の業務を妨げることは厳に慎んで下さい。
  • 学生、患者のプライバシーの侵害となるような取材は行わないで下さい。
  • その他、取材にあたっては、本学職員の指示に従って下さい。
  • 平日17時以降のお申し込みは、原則翌日（土日祝日を除く）以降の対応となります。予めご了承下さい。
必須申込者名
必須会社・団体名
必須会社・団体住所
〒
（半角7桁　例：0000000）
住所

建物名等
必須電話番号（携帯電話・固定電話）
【電話番号1は必ず入力願います】
電話番号1（必須）
電話番号2（任意）
必須メールアドレス
確認事項のためもう一度ご入力ください
必須取材希望先(診療科名・医師名等)
必須取材依頼内容
（300文字以内で具体的に記入下さい）
（回答期限の希望がある場合は記入下さい）
必須取材方法




：
必須取材・撮影希望日


必須放映局・番組名／出版社・掲載誌名等
必須放送・出版等予定日
必須使用機器