治療方針について

これまで300例以上の聴神経腫瘍の手術をおこなっていますが、小さな腫瘍の摘出における顔面神経機能の障害は、放射線治療と比べて劣るものではないと考えており、また摘出による腫瘍の根治性という意味では、最も優れた治療です。私たちはすべての大きさの腫瘍に対して用いることのできる後頭下開頭という手術の方法を使うことにしています。私たちの施設では、これまでの治療経験に基づいて一般的に以下の治療方針をとっています。

手術の目的

脳幹を圧迫するような“大きな腫瘍”では、手術の第一目的は腫瘍を摘出して脳幹の圧迫を取り去ることにあり、早期に行うことが必要です。外科的にうまく取り除けば病気を治癒させることができます。重要な組織と強く癒着してはがれない場合はわずかに腫瘍を残す場合もあります。腫瘍を残した場合には再発の危険性が残ります。第二の目的は顔面神経を残して腫瘍を摘出することです。

“小さな腫瘍”でも目的は変わりませんが、将来の悪化を防ぐためという予防的な要素が大きくなります。現在聴力が残っている場合は、この聴力を残しながら腫瘍をすべて摘出することも手術の目的です。ただし、現在ある聴力障害（聞こえにくさ）を良くする手術ではありません。

手術の流れ

術前

手術部位の髪の毛を切る必要があります。腫瘍のある側の耳の後側の一部分だけで充分ですが、髪の毛全部を切ってもかまいません。手術のやりやすさに関係はありませんので、患者さんの希望で決めています。

手術

手術室に到着後に、麻酔科の先生によって全身麻酔がかけられます。手術中に顔面神経を電気で刺激して顔の動きを検出するモニターをつけます。聴力が残っている場合には聴覚モニター（聴覚誘発脳幹電位といって、原則として手術前にも検査を行うものです）をセットして、耳が聞こえているかどうか手術中に調べます。

このような準備を終えた後に、実際の手術が始まります。消毒を行い、耳の後ろで髪の毛の生え際より少し内側で皮膚を10cmぐらい縦に切開します。皮膚の下の筋肉も切開し、頭蓋骨を露出させます。骨に約4cm程度の穴を開けます（後頭下開頭）。脳を包む膜（硬膜）を切開し、顕微鏡を用いて以後の操作を行います。骨と小脳の間のわずかな隙間から、奥にある腫瘍を少しずつとっていきます。脳幹、腫瘍の周りにある神経（顔面神経、可能であれば聴神経など）、血管などを残しながら、腫瘍を全て取り除きます。重要な組織と強く癒着してはがれない場合はわずかに腫瘍を残す場合もあります。腫瘍を取り除いた後、出血がないことを確認し、硬膜、筋肉、皮膚の深い部分を縫い合わせ、皮膚の表面はステープラーという大型のホチキスの様なもので閉鎖します。手術時間は、腫瘍の大きさ、硬さ、出血のしやすさ、神経との癒着の程度などで変化します。小さな腫瘍では3-5時間程度で終わることが多いですが、大きな腫瘍では8-10時間を要する場合もあります。

術後

手術が終わると麻酔の覚めるのを待って、ICUに移動します。ここでは手術後の状態を十分に観察しています。概ね手術2-3日でトイレまで歩いてもらうようになります。抜糸や、ステープラーの除去（抜鈎）は、約1週間後に行います。通常、それ以後は髪を洗ったりすることができます（抜糸や抜鈎前にも、清潔保持のため、洗髪を行うこともあります）。順調に経過されれば、術後の検査を行ったうえで、手術後約2 - 3週間で退院となります。なお、原則としてご家族の方に常時付き添っていただく必要はありません。

一般的に手術後に麻酔から覚めてほとんどの患者さんがまず感じられることは、傷から首にかけての“痛み”と“めまい”です。この“痛み”は日にちの経過とともに一般に楽になります。多くの場合、腫瘍が平衡感覚の神経からできている関係上、腫瘍をとることにより“めまい”が生じます。ひどい“めまい”でも2-3日でかなり治まり、退院のころには日常の生活では大きな支障はなくなりますが、ふわふわする感じを自覚される方もおられます。若い方ほど適応は早いとされています。

手術に伴う危険性、合併症について

生命への危険性などについて

この腫瘍のある場所が脳幹のすぐ近くで、脳幹を圧迫したりしていることから、最悪の場合は命に直接かかわる事態が生じる可能性があります。脳幹の障害が生じれば意識障害や片麻痺なども手術後に起こる可能性があります。現在は安全に手術を行うことができるようになりましたが、腫瘍のある場所の特殊性で危険性がゼロにはなり得ないことをまずご理解ください。

聴力障害について

この手術は、すでにある聴力障害（聞こえにくさ）を良くする手術ではありません。手術の後でも聴力が残るかどうかは、腫瘍の大きさと手術前に良く聞こえているかどうかが関係しています。経験では、小さな腫瘍で聴力障害がなければ、2/3程度の方は手術後も有用な聴力が残ります。すでに聞こえにくくなっていると約半数の方でしか手術後も聞こえるようになりません。大きな腫瘍では手術前にある程度聞こえていても、手術後に聞こえなくなるのが一般的で、手術後にも聴力が残るのは例外的です。

耳鳴りについても、この手術で症状を消し去るものではありません。検査の上では、手術後にも実際には変化しないことが多いようです。しかし、多くの患者さんは腫瘍がなくなることで耳鳴りが気にならなくなるようです。

以上のことはすべて腫瘍のある側の耳についての話で、反対側の耳にはこの手術は関係しません。

顔面神経麻痺について

腫瘍を摘出するときには顔面神経を腫瘍からはがす必要があります。手術中には顔面神経の刺激をして確認しながら神経の剥離操作を行いますが、手術の後で顔面神経麻痺が出る場合があります。顔面麻痺が出る場合は、多くは手術翌日には明らかになりますが、1-2週間後に初めて顔の麻痺が出る場合もあります。

後者の場合は、ウィルス感染などが加わった可能性もあります。神経を手術中に温存できた場合は、たとえ顔面神経麻痺が出たとしても、ほとんどの場合1年以内の経過で回復します。

腫瘍の大きさと手術後の顔面神経機能には関係があり、4cmを超えるような巨大な腫瘍では、顔面神経麻痺が残る率は高くなります。ガンマナイフ治療の対象となるような小さな腫瘍に限れば、明らかな麻痺（Grade Ⅲ以上）が残るのは2%の患者さんに過ぎません。

他の脳神経の障害について

他の神経の障害としては、顔のしびれ（三叉神経障害）、ものが二重に見える（外転神経障害）、飲み込むときにむせる（舌咽・迷走神経障害）などがあります。手術前にこれらの症状がある患者さんでも手術後には回復することが期待できます。手術後にこれらの症状が生じても、原則は一時的なもので、やがて回復します。全身麻酔に伴い、呼吸のための管が入っていた影響で、声がかすれたり舌が動かしにくくなったりする場合もありますが、これも通常は経時的に回復しています。

髄液漏について

この手術特有の合併症として頻度が高いとされているものの一つに髄液漏というものがあります。脳の中の水（脳脊髄液）は圧が高いと、小さな針穴からでも外に漏れ出します。手術の部位の関係で、脳脊髄液が骨の隙間から耳の奥を通って鼻や喉のほうに漏れたり、皮膚の下にたまったりすることがあります。

必要に応じ、漏孔部の修復のための追加手術を行うことがあります。

その他の合併症について

外科の手術は創をつけて治療する関係で、“出血”と“感染”はやはり合併症として生じる危険性があります。手術後に大きな出血が生じた場合には速やかに出血を取り除く手術を行う必要があります。予防的に抗生物質を用いて感染防止に努めていますが、感染が生じた場合は強力な抗生物質の投与を行って治療を行うことになります。

また、当手術に限ることではありませんが、術中の長時間の同一体位や術後安静に伴い、下肢の太い静脈に血栓（血のかたまり）が生じたり、この血栓が流れて肺の血管に詰まったりすることがあります（“肺塞栓”といいます）。かつては日本人では少ないといわれていましたが、最近は欧米とあまり変わらない頻度で生じるのではないかといわれています。

専用の弾性ストッキング着用などにより、発症予防に努めていますが、完全に予防しきれるものではなく、重篤な肺塞栓が生じた場合には生命に関わる事態もあり得ることをご理解ください。