神戸大学医学部附属病院 肝胆膵外科

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膵臓移植

1型糖尿病に対する膵臓移植について

糖尿病は膵臓からインスリン分泌が低下する病気です。1921年にインスリンが発見され、インスリンの注射が出来るようになり、糖尿病の患者さんがそれまでのように高血糖による意識消失(昏睡)で亡くなることは少なくなりました。しかし、インスリンの注射を行っても、長期にわたる心臓、脳、腎臓、目(網膜)などの大切な臓器の血管病変(動脈硬化)が進行し、心筋梗塞、脳卒中(出血や梗塞)、腎不全や視力障害が引き起こされ、さらに神経障害が出てきます。このような合併症はいったん出現すると、インスリンの治療を強化しても改善されません。

糖尿病腎症が進行し透析が必要な方は、腎臓移植を受けることにより、その生活の質(QOL)はかなり改善します。しかし、インスリンの治療は継続しなければならないため、移植した腎臓に再び糖尿病による血管病変が起こってくる可能性があります。

糖尿病は大きく1型と2型の二つに分類されますが、なかでも1型糖尿病は血糖を下げるホルモンであるインスリンを産生する膵β細胞の破壊が進み、インスリンが絶対的に欠乏するため注射によるインスリンの補充が不可欠となってきます。さらにこの膵β細胞が完全に破壊されてしまうと体内ではインスリンが全く無い状態になり、外からのインスリン注射だけでは血糖の変化に応じた調節が難しくなってきます。

膵臓移植手術は、インスリン分泌が枯渇した1型糖尿病の患者さんに対して行います。現在、病状が進行した糖尿病患者さんの治療は、インスリン治療で血糖をコントロールするしか治療はありません。また、糖尿病の合併症にて腎臓も障害され腎不全になった患者さんは、週3回の透析を継続していかなければなりません。

しかし、インスリン治療を行っても、1型糖尿病の患者さんでインスリンによる血糖コントロールが困難であったり、糖尿病の合併症の進行が危惧される場合で、腎臓の障害がない方、もしくはすでに腎臓移植をうけていて移植腎は機能している場合は膵臓移植の対象となります。腎不全も伴っている患者さんは膵臓と腎臓を同時に移植する膵腎同時移植の対象となります。膵臓移植及び膵腎同時移植は患者さんがこれまで受けてきたインスリン治療や低血糖発作から解放され、透析患者さんは透析からも解放され、生活の質(QOL)を改善し、よりよい生活が送れることを目的に行われます。さらに、糖尿病や動脈硬化に伴う脳や心臓などの合併症の進行をなくし、末梢神経症状などの改善も期待できます。

膵臓移植とは、病気に侵された臓器や組織を持っている人(レシピエント)の体の中に、ドナー(臓器提供者)から提供された健康な膵臓を、その血管を縫い合わせて植えることを言います。通常、脳死になったドナーの方から膵臓(+腎臓)をいただきますが、状況が許せば心停止ドナーの方からいただくことも可能です。さらに、生体移植も可能で、近親者などから膵臓の半分をいただくこともあります。 元々ある自分の膵臓を取り除くことはせずに、新しく提供された膵臓はお腹の別の場所(骨盤腔)に移植されます。腎臓移植も基本的には、元々ある自分の腎臓は取り除かず、別の場所に移植します。

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当院での膵臓移植の取り組みについて

当院は1999年に脳死下膵臓移植・膵腎同時移植の実施施設として認定され、現在肝胆膵外科を中心に泌尿器科、糖尿病内分泌内科等各診療科・部署との連携のもと移植実施体制を完備しております。心停止下膵臓移植・膵腎同時移植、生体膵臓移植・膵腎同時移植に対する倫理委員会の承認も得ています。

2013年9月までに6例の脳死下膵腎同時移植を実施しており、現在当院移植登録待機患者は6名です。神戸大学病院肝胆膵外科では、膵臓移植を希望される患者様やご家族の、あらゆるご相談に対応すべく、専門外来を開設しております。また下記メールでのご相談も受け付けております。

曜日 毎週水曜日
場所 神戸大学医学部附属病院 中央診療棟2階 外科外来
担当医 外山 博近 (お問い合わせ
浅利 貞毅、後藤 直大
連絡先(1) 神戸大学大医学部附属病院 移植医療部
移植コーディネーター 原 麻由美
お問い合わせ Tel:078-382-6925)
連絡先(2) 神戸大学大医学部附属病院 肝胆膵外科
〒650-0017 兵庫県神戸市中央区楠町7丁目5-2
Tel:078-382-6302   Fax:078-382-6307
  

膵臓移植手術について

膵腎同時移植の際には、移植する膵臓は十二指腸をつけた形で右下腹部に移植します。移植時に膵臓に出入りするドナー側の血管をレシピエント側の血管と繋ぎ合わせます。インスリンはこの血管を通して全身に流れていきます。膵臓からは消化液(膵液)も分泌されるため、ドナーの十二指腸をレシピエントの膀胱あるいは小腸と吻合し、消化液を排出します。同時に移植する腎臓は左下腹部に移植します。全体で約6-12時間の手術時間です。

インスリンによる血糖コントロールが困難であったり、糖尿病の合併症の進行が危惧される場合で、腎臓の障害がない方、もしくはすでに腎臓移植を受けられている方は、膵臓のみを下腹部に移植します。

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膵臓移植成績について

膵臓移植の手術による直接の死亡率は通常の消化器外科領域の開腹手術に比較して高いものではありません。膵臓移植は、これまで世界で20,000例以上の報告があり、最近では年間1,000例以上行われていますが、ほとんどが脳死ドナーからの移植です。特に膵腎同時移植は欧米では確立した治療法として日常的に行われています。その移植成績は膵腎同時移植の場合、患者様の一年生存率、膵臓・腎臓一年生着率は各々95%・86%・91%です。移植後5年の膵腎同時移植での膵臓の生着率は約70%です。

一方、本邦では1997年10月より「臓器の移植に関する法律」、いわゆる“臓器移植法”が実施され、膵臓移植のレシピエント登録が1999年10月より開始されました。2000年4月に第1例目の脳死下膵臓移植(膵腎同時)が行われ、以降2013年8月末までに、167例の膵臓移植(脳死下;165例、心停止下;2例)が実施されています。

特に改正臓器移植法が施行された2010年以降は毎年25例以上の膵臓移植が行われ、今後ますます膵臓移植への期待が高まっています。本邦の膵臓移植の特徴として、ドナーの数が絶対的に少ないことに加え、ドナーの年令が比較的高いこと、脳死の原因として脳血管障害が多いこと等が挙げられますが、移植成績は欧米のデータと比較して、遜色のないものとなっています。

移植後生存率は5年で94.8%、移植膵の1年、3年、5年生着率は各々、84.8%、76.4%、68.9%であり、膵腎同時移植の場合の移植腎の1年、3年、5年生存率も90.2%、90.2%、82.8%と良好です。両臓器が機能している場合、多くの方が社会復帰を果しておられます。

本邦脳死膵腎同時移植例生存率と臓器生着率

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膵臓(腎臓)移植の効果について

(1)膵臓移植で期待できること

移植された膵臓が機能すると、血糖が安定し、インスリン療法が不必要となる可能性が十分あることが、一番のメリットです。それと共に糖尿病による合併症も改善が期待できます。便秘や下痢を繰り返したり、胃の排出障害などの消化器機能異常や、起立性低血圧などの自律神経障害は、膵臓の機能と共に、ゆっくりではあるが改善します。

しかし、残念ながら、視力と網膜症の程度は膵臓移植をしても著明な改善は期待できません。ただし、網膜症の中でも有効な場合もあり、視力が回復することもあると言われています。また、網膜症の進行が遅くなるという報告もあります。眼底が不安定な時に移植を受け急激に血糖コントロールが改善すると、網膜症が悪化するとも報告されており、待機中も網膜症に関しては、きっちり治療を受けておく必要があります。

(2)腎臓移植で期待できること

透析治療から解放されることが、一番大きなメリットです。食事制限が緩和され水分制限がなくなります。透析に日常生活の多くの時間が取られ社会的制約があった状況から、健常者と同様な生活が可能となります。女性では、妊娠・出産が可能となります。そして、透析治療を長期間行うことによって起こってくる動脈硬化、骨障害、アミロイド症、心不全などの合併症の進行を、腎移植によって止めることができます。

また、シャント障害や腹膜透析時に問題になる硬化性腹膜炎に悩まされることもありません。さらに、尿毒症の状態が解除されることにより、体が軽くなったり、頭がすっきりし、痒みもなくなったりします。また、味覚障害が改善されることもあります。

膵臓移植後の合併症について

(1)移植された膵臓の血栓症

移植後数日以内に移植した膵臓の静脈(門脈)または動脈内に血栓(血のかたまり)ができ、移植された膵臓への血液の流れが途絶えてしまう場合があります。血栓症が起きると、膵臓の摘出が必要となります。原因は膵臓が血流を再開するまでに、どれだけ障害を受けているかどうかや、手術そのものがうまくいったかどうかによります。最近では保存液の改良により、臓器の保存できる時間が長くなり、欧米での血栓症の頻度は5%以下に低下しています。

(2)インスリン投与

移植された膵臓が機能しはじめると、速やかに血糖値は正常化します。術後数時間でインスリンの投与が不要となる場合がほとんどです。移植された膵臓の保存障害が強いとインスリンの投与が必要となりますが、数週間後に膵機能が回復してインスリンの投与が不要となる場合もあります。

しかし、膵機能の回復程度によっては、移植後も継続してインスリン投与が必要となることもあります。その場合でも、多少の膵臓が機能していれば、低血糖発作がなくなるなど、血糖のコントロールは移植前よりも改善します。ただし、血栓症など何らかの理由で、移植された膵臓を摘出した場合は、移植前と同様にインスリン療法が必要となります。

(3)移植後の透析療法

膵腎同時移植では膵臓と腎臓を移植しますが、虚血障害(摘出までの腎臓への血流や、提供から移植までにかかった時間に影響されます)の程度がひどいと、一時的に尿の排出がみられないことがあります。その場合は透析を行い、移植腎の機能が回復するのを待ちます。多くの場合、2週間程の透析で排尿が見られますが、中にはそのまま透析療法が必要な場合があります。

拒絶反応が強い場合にも一時的に腎機能の低下をきたしますが、その程度がひどいと透析療法が必要になることがあります。拒絶反応のため、移植した腎臓を摘出しなければならない場合には、再び透析療法を受けることになります。

(4)膵臓移植術式に伴う合併症

十二指腸・膀胱吻合法

膀胱と十二指腸とを吻合した場合、吻合部がしっかり治癒するまで、膀胱内へ2週間程度カテーテルを留置する必要があります。膀胱機能低下が強く、完全に尿の排泄が出来ない場合は、膀胱内へカテーテルを長期間留置しておくことになります。

十二指腸・膀胱吻合部縫合不全

膵液を排出させるために、十二指腸と膀胱を吻合しますが、十二指腸への血流が充分に得られない場合には、吻合部が癒着せず、尿や膵液が腹腔内へ漏れ、感染が起こります。この場合、もう一度、膀胱と十二指腸を吻合し直すか、もしくは十二指腸と小腸を吻合する手術が必要となる場合があります。

血尿

膀胱と尿管の吻合部位からの出血や、拒絶反応があるときには十二指腸から出血し、血尿となることがあります。この時はカテーテルから洗浄を繰り返し、血塊を除去します。出血が止まらない場合は、内視鏡的にあるいは開腹術で止血操作をしなければならない場合もあります。

アシドーシス(酸血症)

膀胱内への膵液が流れるために、アルカリ性の膵液が排泄され、結果として体内の血液がアシドーシス(酸性)となります。そのため、手術後から体内の酸とアルカリのバランスを補正するために、重曹などのアルカリ製剤を長期間服用することになります。

膀胱炎などの尿路感染や排尿障害

糖尿病による神経性排尿障害のため、全部の尿を排尿することが出来なくなり(残尿)、膀胱炎を起こしやすくなっています。膵液が膀胱内にたまり、感染すると膀胱炎になります。また、ひどくなると尿が出にくくなることもあります。

十二指腸・小腸吻合法

十二指腸と小腸を吻合し、膵液を腸内に誘導します。十二指腸への血流が充分得られない場合には、吻合部が癒着せず、膵液や腸液が腹腔内に漏れ、感染が起こります。感染がひどくなれば、移植膵を摘出しなければならなくなる場合もあります。

(5)移植臓器を摘出する場合

せっかく移植したのに残念ながら、移植した臓器を摘出しなければならないことがあります。そのまま放置すると生命に関わるからです。

【移植臓器の摘出の理由】

  • 拒絶反応を抑制できない場合
  • 移植臓器の動脈、静脈の血栓症
  • 移植臓器の難治性感染
再移植について

移植した膵臓が摘出されたり、または急性あるいは慢性に機能が廃絶した場合には、インスリン注射を再開します。希望されれば、再び膵臓移植を受けることも可能です。

(6)感染症

移植後は免疫抑制剤を服用するために、感染症にかかりやすくなります。膵臓移植では、腎臓移植だけ行うときよりも免疫抑制剤を多く使用するため、その頻度は腎単独移植の場合より高くなります。感染症のうち、問題となるのは、サイトメガロウイルス感染、真菌感染などです。そのため、予防的に抗ウイルス剤などを投与して感染症を防ぐようにします。移植後3ヶ月以内に発症するサイトメガロウイルス(CMV)感染症の発症頻度が最も高く、早期の確定診断や抗ウイルス剤の投与の治療が必要です。肺炎など重篤な感染症を合併すると、免疫抑制剤を中止しなければならない場合もあります。その場合移植臓器が拒絶反応を起こしても、治療することが出来ないことになります。

その他の感染症はその原因によって発生頻度が高い時期は異なります。

上記以外にも、移植後免疫抑制剤の内服量が多い時期は、刺身などの生ものは避けなければいけません。その他、日常生活上、注意しなければならないことがあります。それらの詳細は移植後に説明されます。

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免疫抑制療法について

移植を受けた人の身体に生まれながらに備わっている免疫力により、移植された臓器を異物と認識して、破壊しようとする反応が起こります。この反応を拒絶反応と言います。
拒絶反応により移植した膵臓や腎臓に障害が起こります。免疫抑制剤を投与しないと、1週間くらいの間に移植された臓器は破壊されてしまいます。拒絶反応の強さは、ドナーとレシピエントの組織適合抗原の差に関係していますが、個人差もありますので、免疫抑制療法の内容は患者さんごとに多少異なります。最初は4種類の薬剤を組み合わせて強力に行います。安定した効果が得られるようになると、薬剤の種類を減らし、それぞれの薬剤は時間をかけて減量していきます。

しかし、拒絶反応の徴候が見られたら、薬を追加したり、あるいは変更したり、また投与量を増やしたりします。退院後は、免疫抑制剤をきちんと決められた指示通りに服用し感染予防を日頃から行えば、普通の生活が送れるようになります。そして移植から時間が経つにつれて薬の量も減っていくため、薬の副作用や感染症の心配は少なくなっていきます。

費用について

(1)手術及び手術後にかかる費用(医療費)

2006年4月から脳死下での膵臓移植が保険の適用になりました。従って、膵臓移植に関する費用は通常の保険診療と同様、3割負担となります。膵腎同時移植の場合には、腎不全で障害者手帳や更正医療などの対象となる患者さんは、それを用いることが出来ます。

(2)脳死移植登録にかかる費用

脳死移植登録をする際、新規登録料として日本臓器移植ネットワークに3万円を支払います。1つの臓器毎に1回の登録なので、膵腎同時移植を希望される場合、膵臓移植の登録と腎臓移植の登録の2つを行うため、6万円となります。その後、1年に1回、登録更新を行います。登録更新時にも更新料として5千円が必要です。これも1つの臓器毎なので、膵腎同時移植では1万円必要となります。

また、最初に移植の適応があるかどうかを入院して検査しますが、移植適応申請に必要な検査の一部(HLA検査)に3万円が必要です。 
現在、兵庫県在住の方に限り(財)兵庫県健康財団からHLA検査の一部(5千円)が助成されます。

(3)脳死移植施行にかかる費用(医療費以外)

脳死移植や心停止下での移植では、いつ、日本国内のどの地域で提供者が現れるのか、事前には予想できません。
移植の連絡があった時には、数名の医師が提供施設に出向き、摘出手術を行います。

提供施設へ出向いて当該病院へ臓器を運んで帰るあいだにかかる交通費等の費用は、実費で患者負担となります。病院から医療費とは別に請求されますので、支払っていただかなくてはなりません。一旦、病院には支払っていただきますが、支払った領収書を持って療養費という形で、市役所等で申請すれば返還される仕組みとなります(ただし、全額返還されるかどうかは分かりません)。これら療養費の申請は、各自で行っていただきます。

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第4回神戸大学膵臓移植患者情報交換会のご報告

本学では2010年度より移植医療に関する最新の情報を共有し、その情報に基づいて療養支援ができるよう毎年1回情報交換会を開催しています。対象は膵臓移植待機中の患者さま、これから膵臓移植を検討されている患者さま、すでに膵臓移植を受けられた患者さまとそれぞれのご家族です。

2013年1月から10月まで36件の脳死下臓器提供と31件の心停止後臓器提供に関する情報発生がありました。膵臓移植に至ったものが6件、膵腎同時移植に至ったものが12件、合計18件でした。また、本年度より脳死ドナーからの膵島移植が再開となり、10月に第1例目の脳死膵島移植が京都大学医学部附属病院で行われました。膵臓移植を受けられた患者さまが増える一方、膵臓移植を希望しレシピエント登録される患者さまも増えています。

本年度は10月27日に第4回情報交換会を開催しました。9名の患者さまとご家族が参加されました。医療側からは肝胆膵外科、泌尿器科、糖尿病内分泌内科医師、移植病棟の看護師・看護スタッフ、院内移植コーディネーターが出席しました。具英成教授の挨拶をはじめに、肝胆膵外科の浅利貞毅医師より「膵臓移植」について、泌尿器科の石村武志医師より「腎臓移植と糖尿病」について、糖尿病内分泌内科の廣田勇士医師より「1型糖尿病の最新治療」について情報提供を行いました。私の方からは移植待機中や移植後の療養について説明を行いました。熱心に耳を傾けられている患者さまやご家族の姿が印象的でした。

引き続き昼食をとりながら、患者さまやご家族どうしでお互いの体験を語り合っていただきました。待機中の患者さまには移植を受けられた患者さまから実際の体験を聞くことで、移植手術に対する理解を深めることができたのではないかと思います。また、移植を受けられた患者さまには同じ移植を受けられた患者さまと移植後の悩みなどを語りあうことで、これからの療養の励みになったのではないかと思います。

最後に松本逸平医師より、今後も本学での移植医療を発展させ、患者さまが安心して移植医療が受けられるよう支援を行っていく報告がありました。

今後も患者さまやご家族のご要望を参考に、充実した情報交換会が開催できるよう努めていきたいと考えています。

<情報提供>
情報交換会写真情報交換会写真
情報交換会写真情報交換会写真

肝胆膵外科教授・移植医療部長 具  英成
肝胆膵外科 特定助教 浅利 貞毅
泌尿器科 助教 石村 武志
糖尿病・内分泌内科 助教 廣田 勇士
肝胆膵外科 病院准教授 松本 逸平

<看護スタッフ><情報交換会風景>
情報交換会写真情報交換会写真

レシピエント移植コーディネーター
原 麻由美

→過去の膵臓移植患者情報交換会のご報告はこちら

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