神戸大学医学部附属病院 肝胆膵外科

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肝癌

肝臓とは

肝臓とは体内にある臓器の中で最大で、お腹の右上に位置し、成人で約1.3kgの重量を持ちます。肝臓の働きはたくさんあるといわれていますが大きく分けると下記の3種類に分類されます。

(1)代謝
体内に取り込まれた栄養素は消化管で消化された後に肝臓に運ばれ体内で使いやすいように変えられます。
(2)解毒
消化管で吸収されたアルコールや食品添加物などの有毒物質を分解して無毒なものに変えます。
(3)胆汁の生成
脂肪を分解する消化酵素である胆汁を生成します。

この他にも糖分を貯蓄する機能や止血に必要な凝固因子という血液成分を生成します。

肝臓がんの種類

肝臓にできるがんは、「原発性の肝臓がん(肝臓から発生するがん」と「転移性の肝細胞がん(大腸がんや胃がんなど他の場所にできたがんが肝臓に転移してできたがん)」の二つに分類されます。

さらに原発性の肝臓がんには、発生の由来によってさらに2種類に分類されます。肝細胞から発生するものを「肝細胞がん」、胆管細胞から発生するものを「胆管細胞がん」といいますが、原発性肝臓がん全体の約95%が肝細胞がんです。以下は肝細胞がんについてご説明します。

肝細胞がんの特徴

肝細胞がんは、他のがんと異なる2つの特徴をもっています。その1つは、大多数の肝細胞がん患者がC型もしくはB型肝炎ウイルスによる慢性肝炎、肝硬変を合併しているということです。

したがって肝細胞がんの治療方針の決定においては、がんの進行度だけでなく、肝臓の機能が治療に耐えられるかどうかを十分に考慮する必要があります。

もう1つの特徴は、病変が完全に治療されたとしても肝内に再発しやすい(治療後の肝臓に再びがんが発生する)ことです。その理由として、治療したがんが肝内転移をきたして再発する場合に加えて、背景の肝臓が慢性肝炎を有しているため新たにがんが発生しやすいことが挙げられます。

肝臓がんの症状

一般に肝臓は「沈黙の臓器」といわれているように、癌が進行してもほとんど症状が出ない臓器です。これは、かなり病気が進んだ状態まで元気でいられる一方で、病気が相当進行するまで全く気がつかないという怖さがあります。

一般的な症状としては、腹部膨満感、上腹部痛、食欲低下、体重減少、黄疸、腹水などがあります。黄疸や腹水が出現した状況というのは、肝機能がかなり低下している場合が多く、このような症状がでてからでは治療は困難といえます。したがって画像検査や血液検査によって早い段階でがんを発見することが重要になります。

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診断

肝細胞がんが疑われるときにはCT検査、MRI検査、超音波検査、必要に応じて血管造影検査を施行します。これらの検査により、腫瘍の個数・大きさ・場所について治療前に明確にします。同時に血液検査をおこない、肝臓の機能、ウイルス性肝炎の合併等について十分検索します。

肝細胞がんの病期

肝細胞癌の進行度は、日本の癌取扱い規約では以下のように分類されます。

① 腫瘍径が2cm以下 ②腫瘍個数が単発 ③肝内脈管への浸潤がない

ステージI上記①②③のいずれも当てはまる場合
ステージII上記①②③の2項目が当てはまる場合
ステージIII上記①②③の1項目が当てはまる場合
ステージIVA上記①②③のいずれも当てはまらない場合、もしくはリンパ節転移陽性
ステージIVB肝外転移(肺、骨など)を認める場合

治療後の予後(生存率)はステージIが最も良く、ステージが進むにつれて悪くなります。

肝細胞がんの治療

当院における肝細胞がんの治療選択肢として、以下の7つの方法があります。 ここでは肝切除を中心にご紹介します。

  • 肝切除術
  • ラジオ波熱凝固療法(ラジオ波による熱でがんを焼灼します)
  • 肝動脈化学塞栓療法 (カテーテルを使用して動脈から治療する方法)
  • 経皮的肝灌流化学療法(PIHP)
  • 生体肝移植
  • 粒子線治療
  • 経口抗癌剤(ソラフェニブ)

肝切除術

術前の腫瘍の状態と肝機能に基づき、根治性と安全性の両立を目指した手術を行っています。当科では大型、多発、脈管浸潤陽性を伴うステージIIIやIVAの進行肝癌の患者さんの割合が高いですが、肝機能が許容すれば積極的に手術を選択しています。また、腫瘍が両葉多発で肝切除のみでは対処困難な場合は、後述する当科独自の経皮的肝灌流化学療法(PIHP)と組み合わせた治療戦略を取り入れています。

肝切除術 肝切除術
図をクリックで拡大します
肝切除における先進的取り組み
1.腹腔鏡下肝切除術
腹腔鏡下肝切除術については、2010年より部分切除と外側区域切除が保険適応となり、当科でもこれらの術式に限定して施行しています。従来の開腹手術に比べて創が小さいため、術後の回復が早く、また整容性にも優れるため、比較的早期の肝細胞癌症例に対して安全性に十分配慮しながら行っています。
2.画像支援ソフトを用いた術前シミュレーション
肝切除において、術前に肝内の詳細な脈管構造を立体的に把握し、肝血流(門脈、肝静脈)に応じた肝切除計画を立てることは、術後の肝不全を防止する上で非常に重要です。当科でも画像支援ソフトを用いた術前シミュレーションを行っており、安全かつ根治性の高い手術を行う上で役立っています。術前シミュレーションは画像支援加算という形で保険適応となっており、肝切除を要するすべての患者さんに利用可能です。
画像支援ソフトを用いた術前シミュレーションの用途>
<切離ラインに応じた肝容積算出> <切離ラインに応じた肝容積算出>
切離ラインに応じた肝容積算出 門脈支配領域の算出
肝静脈還流領域の算出 肝癌例における実際のシミュレーション
図をクリックで拡大します

生体肝移植

肝硬変を合併していて切除困難な場合でも、単発で5cm以下、もしくは3cm以下で3個以内の比較的早期の肝細胞癌に対する生体肝移植は、本邦でも保険適応となっており、肝機能不良な患者さんに対する根治的治療の一つとしてこれを行っています。
(詳細は生体肝移植の項参照)

PIHP(経皮的肝灌流化学療法)

高度進行肝癌に対する高用量肝動注化学療法を当科独自に開発した方法により行っています。肝切除だけでは根治が望めない進行肝癌に対して、良好な治療成績を達成しています。
(詳細はPIHPの項参照)

粒子線治療

粒子線治療は比較的歴史の浅い治療法ですが、肝細胞癌に対する強力な局所制御力が高いことがこれまでの治療成績で明らかとなっており、主に肝切除困難な患者さんに対する集学的治療の一手段として、兵庫県粒子線センターとの緊密な連携の下に進めています。

経口抗癌剤

肝細胞癌に対する全身化学療法として唯一保険適応のあるのが、経口抗癌剤ソラフェニブです。これは肝切除や肝動脈塞栓化学療法、PIHPなどで治療困難な場合や肝外への転移が認められる場合に適応となります。

これほど多くの治療選択肢をもつ施設は、世界広しといえども神戸大学だけであり、日本全国から多くの患者さんの紹介を頂いています。(詳しくは「肝癌に対する神戸戦略」をご参照ください。)肝癌治療では癌の進行度だけではなく肝機能の良し悪しも重要な決め手となります。患者さんには、これらの治療法の長所や短所を十分理解し、納得した上で治療を受けて頂けるよう、わかりやすく丁寧な説明を心がけています。

肝癌に対する神戸戦略

新聞記事の紹介

神戸大学肝癌Cancer board

肝癌の治療のうち、肝切除、肝移植、PIHPは当科が、ラジオ波焼灼療法は消化器内科が、肝動脈化学塞栓療法は放射線科が担当しています。

そこで、これら3科で定期的に合同カンファレンスを行い、多種多様な肝癌治療の中から症例に応じた最適の治療方針を選択しています。治療困難例に関しても、各科の医師が知恵を出し合い、治療可能性の限界を追求し、患者さんにとって最善の治療が提供できるように努めています。

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