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神戸大学大学院医学研究科外科学講座 心臓血管外科学分野は心・大血管・末梢血管疾患を専門としています。

TEL. 078-382-5942

〒650-0017 神戸市中央区楠町7-5-2

世界トップレベルの医療を提供します

主な臨床研究とその概要


1)自己弁温存大動脈基部置換術

 199910月以降、当施設では積極的に自己弁温存大動脈基部置換術を施行し約100例に達しております。大動脈基部拡大のみならず弁変形を伴う症例に対しても治療適応が拡大されるようになりその有効性は海外においても報告されています。温存した大動脈弁の耐久性が一番の問題となりますが、耐久性向上のため当施設では早期からバルサルバ洞を有する人工血管の作製や、最近では術中大動脈弁のeffective heightを測定するなどの工夫を行っています。

 僧帽弁形成術とは異なり、大動脈弁形成術の際に有効な逆流テストが存在しないため従来、自己弁温存大動脈基部置換術、特に大動脈弁形成術を追加するような症例では、心拍動を再開し術中の経食道心エコーで評価を行い、逆流残存すれば再び心停止し形成術を追加していました。視覚的に確認できる逆流テストの確立が待望されていましたが、大北教授のグループは内視鏡を左室内に誘導し、左室側から大動脈弁の逆流の部位、程度を正確に評価し心拍動再開前に逆流評価しうる方法を確立しました。この方法を用いることで自己弁温存大動脈基部置換術の精度は益々向上することが期待できます。
Okita Y, Oka T, Miyahara S, Okada K. Direct visualization of the aortic cusp from the left ventricle during aortic root reimplanation. J Thorac Cardiovasc Surg 2012 Oct;144(4):981-2


 少数例ではありますが再手術となる症例もあり、その機序に関してはあまり報告がありません。成績向上のためにはその解析が不可欠であり昨年論文報告しております。
Oka T, Okita Y, Matsumori M, Okada K, Minami H, Munakata H, Inoue T, Tanaka A, Sakamoto T, Omura A, Nomura T.
Aortic regurgitation after valve-sparing aortic root replacement: modes of failure.
Ann Thorac Surg 2011 November;92(5):1639-44.

図は良好な大動脈弁関連再手術回避率を示しています。

表は大動脈閉鎖不全症残存の危険因子は菲薄化や石灰化した大動脈弁であることを示しています。

Matsumori M, Tanaka H, Kawanishi Y, Onishi T, Nakagiri K, Yamashita T, Okada K, Okita Y. Comparison of distensibility of the aortic root and cusp motion after aortic root replacement with two reimplantation techniques: Valsalva graft versus tube graft. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2007 April;6(2):177-81.

Miyahara S, Omura A, Sakamoto T, Nomura Y, Inoue T, Minami H, Okada K, Okita Y.Impact of postoperative cusp configuration on midterm durability after aortic root reimplantation.
J Heart Valve Dis. 2013 Jul;22(4):509-16


2)大動脈弓部全置換術

大動脈弓部置換術は当施設で盛んに行われている手術のひとつであり、その手術成績は向上してきました。現在までに解離、非解離症例に対し400例以上の手術件数を有し、最近では年間50例程度施行されています。その術式はほぼ標準化され、病院死亡率、脳合併症の頻度も低下しております。しかしながら手術侵襲は大きく術前リスク評価が極めて重要であります。関連の論文を示します。

Okada K, Omura A, Kano H, Sakamoto T, Tanaka A, Inoue T, Okita Y. Recent advancements of total aortic arch replacement. J Thorac Cardiovasc Surg 2012 Jul;144(1):139-45

 大動脈性状、術前脳血管障害、併存肺疾患を十分考慮し、人工心肺時のカニューラ選択、順行性選択的脳灌流法、早期復温による手術時間の短縮、Sivelestatの使用、人工心肺中の厳格な水分バランス維持などの工夫により、病院死亡率は急性A型大動脈解離、破裂による緊急手術を含めた場合4.4%、待機手術に限ると1.9%、さらに2006年度以降では1%と極めて良好な成績を示しています。病院死亡の危険因子は80歳以上、急性A型大動脈解離に伴う術前脳障害、人工心肺時間の延長であった。(2006年以降に限れば80歳以上は危険因子ではない)。

図は当科における手術件数の推移(実線)と病院死亡率(棒グラフ)を示します。

当科での大動脈弓部全置換術のschemaです。当科大村医師が描いてくれました。J Thorac Cardiovasc Surg 2012 Jul;144(1):139-45掲載号の表紙を飾りました



大動脈弓部全置換術の重篤な合併症に脳梗塞があります。術前、脳MRIで撮影される脳白質虚血性変化がその危険因子であることを報告しています。

図は高度の脳白質虚血性変化を示しています。
Morimoto N, Okada K, Uotani K, Kanda F, Okita Y. Leukoaraiosis and hippocampal atrophy predict neurologic outcome in patients who undergo total aortic arch replacement. Ann Thorac Surg 2009 August;88(2):476-81.

 近年、大動脈弓部全置換術時の恒久的脳障害(PND: permanent neurological deficits)の発症頻度は激減しましたが、いまだ覚醒遅延、不穏、一過性神経障害などの一過性脳障害(TND: transient neurological deficits)の発生を認め、これらはPND発症の予備軍であるため注意を要します。我々は、TND発症の危険因子が、上行、弓部大動脈の高度粥腫病変(いわゆるshaggy aorta)、先に述べた中等度以上の脳白質虚血性変化、有意な頭蓋外頚動脈病変、人工心肺時間が有意な危険因子であることを証明し、TND発症の予測式を算出し、logistic curveを描いたところ、それら因子の組み合わせでTND発症が指数関数的に上昇することを示しました。
 図で、S: shaggy aortaL: 脳白質虚血性変化、E: 頭蓋外頚動脈病変、横軸は人工心肺時間を示します。例えば人工心肺時間が160分の場合、TNDの発症率は合併症を有さない場合4%であるものが、shaggy aorta合併すると4.4%、さらに脳白質虚血性変化を合併すると14.4%、さらに頭蓋外頚動脈病変を伴うと48%にも及び注意を要することを示しました。
Okada K, Omura A, Kano H, Inoue T, Oka T, Minami H, Okita Y
Effect of atherothrombotic aorta on outcomes of total aortic arch replacement.
J Thorac Cardiovasc Surg 2013 April;145(4):984-991


Shirasaka T, Okada K, Kano H, Matsumori M, Inoue T, Okita Y

New indicator of postoperative delayed wakening after total aortic arch replacement
Eur J Cardiothoracic Surg in press

Okada K, Omura A, Kano H, Nakai H, Miyahara S, Minami H, Okita Y

Outcome of Elective Total Aortic Arch Replacement in Patients with Non-Dialysis Dependent Renal Insufficiency Stratified by Estimated Glomerular Filtration Rate
J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Mar;147(3):966-972.e2.


Okita Y, Okada K, Omura A, Kano H, Minami H, Inoue T, Miyahara S
Total arch replacement using antegrade cerebral perfusion

J Thorac Cardiovasc Surg 2013 Mar;145(3 Suppl):S63-71.

Okada K, Omura A, Kano H, Shirasaka T, Yamanaka K, Miyahara S, Sakamoto T, Tanaka A, Inoue T, Oka T, Minami H, Okita Y
Short and Mid-term Outcomes of Elective Total Aortic Arch Replacement Combined with Coronary Artery Bypass Grafting
Ann Thorac Surg 2012 Aug;94(2):530-6. Epub 2012 May 26.

Hino Y, Okada K, Oka T, Inoue T, Tanaka A, Omura A, Kano H, Okita Y
Extended replacement of the thoracic aorta

Eur J Cardiothorac Surg in press

Okada K, Tanaka A, Munakata H, Matsumori M, Morimoto Y, Tanaka Y, Maehara T, Okita Y.
Extended replacement of aortic arch aneurysms through left posterolateral thoracotomy.
Eur J Cardiothorac Surg
2009 February;35(2):270-5.


Morimoto N, Morimoto K, Morimoto Y, Takahashi H, Asano M, Matsumori M, Okada K, Okita Y. Sivelestat attenuates postoperative pulmonary dysfunction after total arch replacement under deep hypothermia. Eur J Cardiothorac Surg 2008 October;34(4):798-804.

Asano M, Okada K, Nakagiri K, Tanaka H, Kawanishi Y, Matsumori M, Munakata H, Okita Y. Total arch replacement for aneurysm of the aortic arch: factors influencing the distal anastomosis. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2007 June;6(3):283-7.

3)急性大動脈解離

 急性大動脈解離は急激に発症する非常に危険な疾患でありますが、近年その手術成績は向上しております。しかしながら解離による臓器灌流不全は障害臓器を生み出しさらなる悲劇をもたらす病態で、特に脳、腸管に発生した場合致命的になります。脳灌流障害の重篤性、早期灌流の必要性を報告してきました。

Morimoto N, Okada K, Okita Y. Lack of neurologic improvement after aortic repair for acute type A aortic dissection complicated by cerebral malperfusion: predictors and association with survival. J Thorac Cardiovasc Surg 2011 December;142(6):1540-4.

Tanaka H, Okada K, Yamashita T, Morimoto Y, Kawanishi Y, Okita Y. Surgical results of acute aortic dissection complicated with cerebral malperfusion. Ann Thorac Surg 2005 July;80(1):72-6.

同時に早期再灌流法を模索、動物実験も施行しその有用性を報告しました。

Munakata H, Okada K, Kano H, Izumi S, Hino Y, Matsumori M, Okita Y. Controlled earlier reperfusion for brain ischemia caused by acute type A aortic dissection. Ann Thorac Surg 2009 April;87(4):e27-e28.

患者さんは72歳の女性で、急性A型大動脈解離に脳灌流障害を合併し発症後3時間で来院されました。来院時は昏睡状態で右総頚動脈血流も低下していました。手術場へ搬送するまでの間に右大腿動脈から右総頚動脈真腔へのシャントを作製し血液を少し冷却し左右の脳酸素飽和度に差がなくなるまで送血しました。

術後3日目の脳MRIでは右半球の大きな梗塞像を認めておりますが、術後必発する高度の脳浮腫は認めておりません。幸い患者さん杖歩行で退院されました。

4)胸腹部大動脈瘤

 胸腹部大動脈瘤の手術件数は140例ほどに及んでいます。手術では人工血管置換術を施行すると同時に多臓器を保護する必要があります。なかでも脊髄虚血は術後QOLを損なう重篤な合併症です。以下の論文で脊髄障害の起こる頻度、その機序、予防のための様々な工夫を膨大な文献を引用しreviewしております。ぜひご一読ください。
Okita Y. Fighting spinal cord complication during surgery for thoracoabdominal aortic disease. Gen Thorac Cardiovasc Surg 2011 February;59(2):79-90.

また手技を中心に記載した大北先生の論文が発表されました。きれいな手術図が描かれておりFree Accessです。以下ご覧ください。
Okita Y, Omura A, Yamanaka K, Inoue T, Kano H, Tanioka T, Minami H, Sakamoto T, Miyahara S, Shirasaka T, Ohara T, Nakai H, Okada K. Open reconstruction of thoracoabdominal aortic aneurysms. Ann Cardiothorac Surg 2012;1(3):373-380

 脊髄障害をきたす原因のひとつに脊髄への側副血行路の血流低下があります。そのため人工心肺中を含め離脱後、止血中、術後において血圧を十分保つことは極めて重要であることを報告しております。

Kawanishi Y, Okada K, Matsumori M, Tanaka H, Yamashita T, Nakagiri K, Okita Y. Influence of perioperative hemodynamics on spinal cord ischemia in thoracoabdominal aortic repair. Ann Thorac Surg 2007 August;84(2):488-92.

図の胸腹部大動脈瘤手術における血圧の推移示している。
T3は人工心肺離脱後の収縮期圧80mmHg以下であった時間帯を示している

表は術後の脊髄障害の危険因子解析結果を示す。

人工心肺離脱後の低血圧(T3)が危険因子であることを示している。

Kawanishi Y, Munakata H, Matsumori M, Tanaka H, Yamashita T, Nakagiri K, Okada K, Okita Y. Usefulness of transcranial motor evoked potentials during thoracoabdominal aortic surgery. Ann Thorac Surg 2007 February;83(2):456-61.

Omura A, Tanaka A, Miyahara S, Sakamoto T, Nomura Y, Inoue T, Oka T, Minami H, Okada K,
Okita Y

Early and late results of graft replacement of dissecting aneurysm of thoracoabdominal aorta in patients with Marfan syndrome
Ann Thorac Surg 2012 Sep;94(3):759-65. Epub 2012 Jul 20.

Omura A, Yamanaka K, Miyahara S, Sakamoto T, Inoue T, Okada K, Okita Y
Early patency rate and fate of reattached intercostal arteries after repair of thoracoabdominal aortic aneurysms
J Thorac Cardiovasc Surg in press



5)大動脈関連感染疾患

 大動脈治療の対象に大動脈関連感染疾患があります.自己大動脈の感染のみならず,人工血管感染などが存在し,外科的治療を大変困難にします.治療の基本である感染巣の徹底的な郭清,再発予防のための人工血管のリファンピシン浸漬,人工血管周囲への大網充填などの工夫を行いその治療に果敢に挑戦しています.また時に食道や肺などの周囲臓器に穿孔することがあり,心臓血管外科のみならず他科との連携が重要になります.当科における大動脈関連感染疾患70例の患者背景,感染部位,ステントグラフトを含む外科治療成績を報告してきました.
Yamanaka K, Omura A, Nomura Y, Miyahara S, Shirasaka T, Sakamoto T, Inoue T, Matsumori M, Minami H, Okada K, Okita Y
Surgical strategy for aorta - related infection
Eur J Cardiothoracic Surg in press

本論文では死亡率は171%といまだ高値ですが,上記の工夫を加えることで解剖学再建が非解剖学再建やステントグラフト治療よりも優れていることを示しました(図).


 特に感染性遠位弓部大動脈瘤はpenetrating atherosclerotic ulcer (PAU)に起因することが多く(),大網充填,人工血管のリファンピシン浸漬等をおこなうことで成績が極めて安定していることも報告しております.


Okada K, Yamanaka K, Sakamoto T, Inoue T, Matsumori M, Kawakami F, Okita Y
In situ total aortic arch replacement for infected distal aortic arch aneurysms with penetrating atherosclerotic ulcer
J Thorac Cardiovasc Surg in press


 中でも大動脈食道瘻は治療が最も困難な大動脈感染性疾患で当科では2008年以降開胸手術に先立ちステントグラフト内挿術を先行することで良好な成績を納めています。本疾患は出血のコントロールと大動脈ならびに食道に対する処置が必要で集学的治療を必要とします。まず緊急でステントグラフトを一時的に留置し出血のコントロールを行います。その後全身状態が安定した後に(約1週間以内)ステントグラフト、大動脈、食道を同時に摘除し、そしてリファンピリン浸漬人工血管を用いて解剖学的血行再建と大網充填を行います。さらに2〜3ヶ月後に食道の再建術を行います。当院食道胃腸外科と綿密に連携をとることで良好な結果を納めています。大北教授が現在に至る外科治療の時代背景も含め16例の報告をしております.




Okita Y, Yamanaka K, Okada K, Matsumori M, Inoue T, Fukase K, Sakamoto T, Miyahara S, Shirasaka T, Izawa N, Ohara T, Nomura Y, Nakai H, Gotake Y, Kano H.
Strategies for the treatment of aorto-oesophageal fistula.
Eur J Cardiothorac Surg  in press

Munakata H, Yamanaka K, Nomura Y, Sakamoto T, Miyahara S, Oka T, Okada K, Okita Y
Surgical Technique: Successful surgical treatment of aortoesophageal fistula after emergent thoracic endovascular aortic repair: Aggressive debridement including esophageal resection and extended aortic replacement
J Thorac Cardiovasc Surg 2013 Jul;146(1):235-7


Tanaka A, Sakamoto T, Matsumori M, Imanishi T, Nakamura T, Okada K, Okita Y
A cure with successful staged treatment of aortoesophageal fistula
Gen Thorac Cardiovasc Surg in press



6)感染性心内膜炎

感染性心内膜炎は敗血症、弁破壊により心不全をきたす重篤な疾患である。この疾患の外科治療の重要な問題点は感染が弁輪部に波及し弁輪部膿瘍を形成すること、もう一点は疣贅が遊離したseptic emboliにより脳梗塞の発症すること、その出血性脳梗塞発症の危険性が高い早期に手術を施行しなくてならないことである。弁輪部膿瘍は手術を難しくし遠隔期感染再発の危険性を有する。以下、弁輪部膿瘍に対する当科の解析をおこなった。

Okada K, Tanaka H, Takahashi H, Morimoto N, Munakata H, Asano M, Matsumori M, Kawanishi Y, Nakagiri K, Okita Y. Aortic root replacement for destructive aortic valve endocarditis with left ventricular-aortic discontinuity. Ann Thorac Surg 2008 March;85(3):940-5.

大動脈基部膿瘍形成により引き起こされる左室と大動脈が離解するLeft Ventricular-Aortic Discontinuityは極めて治療が困難な病態であり成績は不良である。手術治療の工夫が重要で、膿瘍腔の徹底的な廓清、破壊された弁輪の再建、大動脈基部再建のための導管の選択は良好な近接、遠隔期の成績を決定する。導管にはステントレス生体弁もしくは自己肺動脈導管(Ross手術)を施行した。病院死亡、遠隔死亡ともに認めず良好な成績をおさめた。

図は胸壁心エコー図検査所見。機械弁による大動脈置換術後の人工弁感染とそれに伴う弁輪部膿瘍、Left Ventricular-Aortic Discontinuity*)を示す。左室と大動脈基部が離解している。

既に脳出血をきたした場合には抗凝固が必須の人工心肺を使用した手術は出血の悪化、脳障害の進行が予想され極めて危険である。そのため当施設においてnafamostat mesilateを併用しヘパリン減量することで良好な結果を得ている。

Ota T, Okada K, Kano H, Okita Y. Cardiopulmonary bypass using nafamostat mesilate for patients with infective endocarditis and recent intracranial hemorrhage. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2007 June;6(3):270-3.

75歳女性 術前に多発性脳出血を認めた。
nafamostat mesilate併用しヘパリン減少することで脳合併症の悪化は認めなかった。















 我々の施設ではOta T等の報告以降も、動物実験から得られたデータをもとに種々の工夫を重ね、脳出血、脳梗塞を合併した感染性心内膜炎症例にNafamostat mesilate併用・ヘパリン減量法を応用し続けています。術前疣贅による中大脳動脈閉塞による広範囲脳梗塞(下図左)をきたした19歳の女性に対し、同法を適応し僧帽弁形成術(下図)を脳出血など脳障害の悪化をきたすことなく安全に施行しえました。術前意識障害を認めた患者さんも術後3年が経過しますが日常生活に復帰されています。
Okada K, Shirasaka T, Kano H, Okita Y
Mitral valve repair in active infective endocarditis with cerebral infarction.
Asian Cardiovascular and Thoracic Annals 2013 Apr;21(2):215-7.