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 眼瞼下垂 

眼瞼下垂の治療について

眼瞼下垂とは?

 色々な原因によって、瞼が開きにくくなった状態を眼瞼下垂と呼びます。
 その原因には、先天性(生まれつき瞼を開く力が弱い)、後天性(生まれつきの原因ではなく、他の原因で眼瞼下垂になった)に分類できます。

 後天性の眼瞼下垂には外傷性(怪我によって生じた瘢痕などによって開きにくい)や他の病気(重症筋無力症)などがあります。
 最も多いのは腱膜性眼瞼下垂で、美容外科で手術行うのも腱膜性眼瞼下垂が主になります。

 そこで腱膜性眼瞼下垂を中心にお話を進めていきます。
 腱膜性眼瞼下垂を理解するには、やはり瞼の解剖が非常に重要です。
 繰り返しになりますが、瞼の解剖をおさらいしましょう。

瞼(まぶた)の解剖
上まぶたの構造

図1(※クリックで拡大)

 瞼を開ける構造を、瞼の縁から順番にみていきましょう。
 瞼の一番縁側には(1)瞼板(けんばん)という軟骨のように硬い板が、瞼の縁に沿って端から端まで横たわっています。瞼板の中にはマイボーム腺があり、脂分を分泌しています。瞬き(またたき)のたびに、この脂分が涙と一緒に、眼球の表面に行き渡って、乾燥から眼球を守ります。
 瞼板は、瞼の形を決めるという、もう一つの重要な役割を果たしています。例えるなら、ロールスクリーンを想像してください。一番下に丸い棒が付いているでしょう。ロールスクリーンを巻き上げる時、スクリーンはその棒の形にしたがって上がっていきます。瞼も瞼板によって形が決まっているのです。

 その瞼板に瞼を持ち上げる筋肉である(2)眼瞼挙筋が付着しています。眼瞼挙筋は瞼板の近くでは、(3)挙筋腱膜と呼ばれる非常に薄い膜になって付着しています。眼瞼挙筋が収縮する→挙筋腱膜が引き上げられる→瞼板が持ち上げられる→まぶたが持ち上げられる、という一連の流れでまぶたは開くのです。

 さらに細かいところまで見てみると、眼瞼挙筋の裏には(5)ミュラー筋という筋肉が走行しています。ミュラー筋も眼瞼挙筋と一緒に働いて、瞼を開ける筋肉ですが、眼瞼挙筋とは異なる神経の支配を受けています。あくまで瞼を開ける主役は眼瞼挙筋であり、ミュラー筋の役割はその補助的なものと考えられていますが、ミュラー筋が障害されると、瞼の違和感や痛みを生じます。ひどい場合には、瞼を開けることができくなくなることもあります。

腱膜性眼瞼下垂の病態・症状
眼瞼下垂のまぶた
各程度の眼瞼下垂

図12:眼瞼下垂のまぶた
図14:各程度の眼瞼下垂
(※クリックで拡大)

 腱膜性眼瞼下垂では(1)瞼板(けんばん)と(2)眼瞼挙筋をつないでいる(3)挙筋腱膜が引き伸ばされて緩んでしまい、(2)眼瞼挙筋の力が(1)瞼板にうまく伝わらなくなっています。(図12)

 その程度は様々ですが、中等度になると重瞼線は幅が広くなり、眠たい印象を与えるようになります。さらに重症になると、視野は狭くなり、重瞼線は消失することもあります(図14)
 腱膜性眼瞼下垂は瞼の構造の加齢性変化といえます(そうでない原因もあります)。つまりは瞼の老化現象です。
 ですから腱膜性眼瞼下垂の患者さんの多くは、皮膚にも弛み(たるみ)が生じており、皮膚性の眼瞼下垂を合併しています。

 重症になると、眼瞼挙筋は奥に引き込んでしまい(図12:上がってしまった眼瞼挙筋)、それにつられて眼窩脂肪も引き込まれてしまいます。そのため瞼は落ち凹み、とても年老いた印象を与えます(図12:凹んでしまったまぶた)

 また眼瞼挙筋の力で瞼が開かないため、知らず知らずのうちに、おでこ(額(ひたい))の筋肉(前頭筋)を使って眉毛を引き上げ、その力によって瞼を開くような癖が付いてしまいます。そのため眉毛はいつも上がった状態になり、額には深い皺(しわ)が刻まれます。

 顎を前に突き出した方が前を見やすくなるので首を後ろに曲げた状態が続くので、肩こりの原因にもなったり、眉毛を上げるためにずっと筋肉に力を入れているために頭痛の原因になるとも言われています。

腱膜性眼瞼下垂の原因

 上で述べたように、多くの腱膜性眼瞼下垂の原因は組織の加齢性変化です。
 超高齢化社会を迎えた我が国において、非常に多くの患者さんが悩んでおられると思います。
 高齢になると、眼科で白内障などの手術を受ける方も増えますが、眼科の手術後にも腱膜性眼瞼下垂は多く発生します。

 またハードコンタクトレンズを長期間装用された患者さんに、腱膜性眼瞼下垂が多いことはよく知られています。

 アトピー性皮膚炎などで瞼をよく擦る癖のある方に生じやすいとも言われています。

腱膜性眼瞼下垂の治療
眼瞼下垂の手術

図13:眼瞼下垂の手術(※クリックで拡大)

 瞼が開かなくなった原因である、伸びて緩んでしまった(3)挙筋腱膜を正しい位置に縫い止めることが必要です(図13:青色矢印)

 腱膜性眼瞼下垂の患者さんの多くは、瞼の皮膚が余っていますので、重瞼線で皮膚を切り取って手術を行います。この部位で皮膚をたくさん切り取ると、傷口が長く伸びてしまい、傷跡が目立ってしまうため、切り取る量は少量だけにします(皮膚の弛みがひどい場合には、日を改めて眉毛の下で皮膚を切除する手術を行います)。

 眼輪筋や眼窩脂肪を処理して、挙筋腱膜にたどり着きます。挙筋腱膜を正しい位置に縫い止める方法はいろいろ報告されていますが、当院では挙筋腱膜の裏側にあるミュラー筋から腱膜を剥がし、挙筋腱膜だけを引き下げて縫い止める方法を行なっています。少し手間がかかりますが、ミュラー筋に負担をかけると違和感や痛み、眼瞼痙攣などの原因になる可能性が指摘されているため、必要な処置だと考えています。

 挙筋腱膜を瞼板に縫い付けて、瞼の開きが改善されていることを確認します。もし左右差があれば、糸を掛け直して調整します。糸を3箇所かけて瞼の形を整え、再度瞼を開いてもらい、左右差なく瞼が開いていることを確認します。

 瞼がきちんと開くようになったことを確認したら、二重まぶたを作成します。当科ではより自然な二重まぶたを目指して、眼窩隔膜と皮膚を縫い合わせる方法で二重まぶたを作成しています。
 最後に細かく皮膚を縫合して、手術は終了です。

眼瞼下垂の手術の問題点・合併症
■ 感染(傷口が化膿すること)

 どんな手術にも感染のリスクはあります。ただし瞼は非常に血流が豊富であるため、感染が生じにくい場所です。
 とはいえ、感染の発生率が本当にゼロになるように、きちんと手術する部位を消毒する、手術は清潔操作をきちんと守って行なうことが重要です。

■ 血種(皮膚の下に血液が溜まってしまうこと)

 瞼は血流の非常に良い部位なので感染は生じにくい、と上で述べましたが、逆に出血しやすい部位でもあります。
 手術中に確認できる出血は確実に止血することは当然ですが、手術が終了した後に出血が生じることもあるのです。ほとんどは冷やして様子を見ていくと自然に吸収されるので、大きな問題になることは稀です。
 ごく稀に術後の出血が奥に至るような重症な場合があります。その場合は縫合した傷を開いて、出血している血管を探して止血する手術が必要となることがあります。

■ 腫れ、浮腫み(むくみ)

 瞼は非常に腫れや浮腫みの出やすい部位です。夜に泣いて眠った翌朝、それだけでも瞼は浮腫んでしまったという経験は、皆さんお持ちでしょう。
 そんな瞼ですので、まったく腫れない手術はあり得ません。必ず腫れます。
 手術で触る範囲だけでなく、手術中に使用する麻酔の量、手術中の出血の様子などで腫れの程度は変化しますので、当科ではそのような腫れる原因に慎重に対応しながら手術を行なっていますが、腫れない手術は不可能です。
 日帰りで十分可能な手術ですが、帰宅後はできるだけ安静を心がけていただき、2〜3日は冷やした方が腫れは少なく済みます。

■ 傷跡

 切開しますので傷跡は残りますが、瞼は皮膚が薄く、傷跡は目立ちにくく治りやすい部位です。
 また、傷跡は二重まぶたの中に隠れるので目立ちにくいのも事実です。
 当科では、瞼を閉じた時の傷跡が凹んだりしないように注意して手術を行なっています。

■ 瞼の開きの左右差、瞼の形の不満

 術後に瞼の開きに左右差が残る患者さんは、残念ながらおられます。
 もちろん手術中には何度も瞼の開きを確認し、必要なら座ってもらって確認し、開きに左右差がないことや、瞼の形がきれいであることを確認します。
 それでも術後に左右差が出ることがあり、再手術を必要とすることもあります。

 それにはいろいろな原因が考えられます。
 手術中の血腫や麻酔の影響などがそうですが、厄介な原因として額の筋肉の影響があります。挙筋腱膜の処理は適切に行なわれたにもかかわらず、額の筋肉が片方だけ働いてしまって左右差が生じる場合、その影響を取り除くことは容易ではありません。

 また手術により隠れていた病気が明らかになることがあります。
 たとえば重症筋無力症が隠れていて、術後しばらくしてから明らかになった患者さんもおられます。
 そのような場合には、その時点でそちらの治療を開始することになります。

■ ドライアイ

 瞼が大きく開くようになると、眼球の表面から蒸発する水分が増加します。つまり眼球が乾きやすくなり、ドライアイになりやすくなります。
 加齢性変化で涙の分泌能力が低下していること、つまり年齢的にドライアイになりやすいことも関係します。

美容外科と眼瞼下垂の関係

 上にも述べましたが、腱膜性眼瞼下垂は日常生活に影響を及ぼす、瞼の機能異常です。ですから程度によっては形成外科で健康保険を用いた治療を受けることもできます。

 その中で美容外科の大きな役割は、健康保険の適応になるほどの重症ではないが、整容的に問題が生じてきた患者さんに手術を提供することだと考えています。
 簡単に言うと、ものが見えにくくなった訳ではないけど、老けて見えるのが気になってきたという方は、ぜひ相談にいらしてください。瞼が開きやすくなるので、見た目だけでなく、生活が楽になったと喜んでいただける手術だと思います。
 もちろん重症な患者さんに対する治療もしっかりと行っています。

 「病気ではないけど、眼を大きく見せたいから眼瞼下垂の手術をしたい!」という若い女性が最近増えています。
 診察すると、軽い眼瞼下垂を伴う方もおられますので、そのような方には非常に喜んでいただける良い手術です。
 逆に二重まぶたの手術を希望して受診されても、眼瞼下垂があると二重まぶたを作ることはできないので、眼瞼下垂の手術を提案することも珍しくありません。
 「他院で埋没法で手術を受けたけど、すぐに取れてしまった」
 「埋没法で二重まぶたにしたけど、眠い印象で好きになれない。」といった感想をお持ちの患者さんも、ぜひ相談にいらしてください。

 一方で気になるのは、最近流行の「デカ目」になることを目的に、必要以上に瞼を大きくする手術を希望される、若い患者さんが多いことです。
 中には「デカ目」になる「カラコン」に合わせて、ご自身の瞼を手術するように希望されるかたもおられます。
 「カラコン」を外すと、いわゆる「三白眼」と呼ばれる白目が黒目の横だけではなく、黒目の下にも見えるような状態を希望されるわけです。
中には目頭切開、目尻切開、さらには下眼瞼下制術を加えて、とにかく大きな眼を作ることを希望される患者さんも少なくありません。

 これらは技術的には可能ですが、「眼球の保護」という非常に重要な瞼の役割を妨げるような極端な手術と考えます。
 当科では、このような極端な手術はお勧めしていません。

 美容外科の手術は、患者さんの希望に合わせて行うものだ。という考え方もあります。
 しかしながら私たちはプロフェッショナルですので、素人である患者さんに盲目的に従うのではなく、豊富な知識と経験で、正しい方向に導いてさしあげるも重要な役割と考えています。

他院の修正について

 大学病院の美容外科の使命として、他院で手術後の患者さんの相談も積極的に受け入れています。

 ただし他人が行った手術の修正は簡単なものではありません。
 せっかく手術しても、不適切な手術で皮膚や組織を大きく切り取られている場合には、元に戻すことはできない場合もあることをご理解ください。

 他院の修正目的で当科を受診されるときには、是非とも手術をした医療機関からの診療情報提供書(紹介状)を持参ください。
 もしその医療機関が診療情報提供書の作成を拒まれた場合には、当科より正式に作成を依頼することも検討しますので、受診の際、ご相談いただければと思います。

(文責:神戸大学病院美容外科診療科長 原岡剛一)

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