心臓血管外科−各論− home 目次 CABG OPCAB 弁疾患 大動脈疾患 1．CABG 術前チェックポイント 狭心症 ・ 狭心症発作の頻度・持続時間・労作との関係。危険な不整脈は？ ・ 薬は効くのか？服用中の薬（冠動脈拡張薬）はあるのか？ ・ 発作時、心電図でどの誘導で変化が認められるのか。 ・ 冠動脈造影でどの部位に狭窄が存在したか？ 心筋梗塞 ・ いつ発症したのか？（6ヶ月以内？緊急手術は？） ・ 心筋の壊死の度合いは？どの部位が梗塞になっているのか？ ・ 虚血の危険性がある部位は？ ・ 現在の患者の活動量は？（階段昇降、風呂・シャワーなど） ・ 心不全症状はあるのか？水平仰臥位で寝ることは可能か？ ・ 危険な不整脈は？ ・ 心機能は？（低下とはエコーにて%FS<30%、カテにてEF<50%） ・ 緊急度：登用されている薬剤は？IABPは？挿管されている？多源性または多発性心室性不整 脈は？心室性頻拍？心室細動？ ・ 術式は（on pump or off pump）？、グラフトは？どこの場所に？ 注意点 ・ 過換気、hypovolemia、低血圧は厳禁！動脈グラフト使用時は特に厳禁！！ ・ 頻脈も避ける。 ・ 動脈グラフト使用時は体血管抵抗上昇（スパスム）にも注意！ ・ ITA剥離時の開胸器による心臓圧迫に注意（特にRITAの時）。 ・ パパベリン使用時の血圧低下（血管拡張による）に注意。 ・ 冠動脈疾患患者は動脈硬化が進行している場合が多いので、送血管挿入・抜去時、Aoクラン プ・デクランプ時には必ず両側頚動脈を圧迫する。 ・ NTGはAoクランプ時には投与中止し、デクランプ後投与再開する。 ・ 換気再開時、ITAグラフトが肺の加圧によりtensionがかかることがあるので、術野を見ながら肺 を加圧する。 ・ ST・Tチェンジが認められたら術者に告げ、NTGの冠動脈注入などを行う。 ・ 塩化カルシウムはreperfusion injuryの危険性を伴うので必要最小限にとどめる。 ・ 橈骨動脈、GEAをグラフトに用いた場合、スパスムスを起こしやすいのでヘルベッサーの持続投 与を行う。 2. OPCAB 人工心肺を用いず、常温で心拍動下で血管吻合を行う。 OPCABの利点 ・ 人工心肺を用いないので次のような症例では有利である。 1． 脳血管障害（脳出血・脳梗塞）や、一過性脳虚血発作等の既往。 2． 頚動脈病変（70％以上の狭窄）を有する患者。 3． 肝硬変などの肝機能低下症例。 4． COPDなどの肺機能低下症例。 5． 高齢者、低栄養。 6． 出血傾向 7． 腎機能低下、透析患者。 8． 癌患者 OPCABの相対的禁忌 ・ 極端な心拡大。 ・ 冠動脈の心筋内走行および高度石灰化。 OPCABの実際 ・ 胸骨正中切開で行う（狭義のOCAB）。 ・ グラフト採取。 ・ ヘパリン化（ヘパリン投与量はOn pumpの半量）。 ・ Ischemic preconditioning(IP)（吻合予定部の近位を事前に遮断することで虚血の耐性を持たせ る）。 ・ 深部心膜牽引糸（deep pericardial suture: DPS）をかける。 ・ 回旋枝や右冠動脈吻合時、心臓脱転。 ・ 弾力性のあるエラスチック糸で冠動脈の中枢側と末梢側をsnaring。 ・ 炭酸ガス吹きつけによる無血視野を得る。 ・ 吸着型スタビライザー（オクトパス）で心臓を脱転する。 ・ 心臓脱転：手術台を頭低位、術者側に転回させたトレンデレンブルグ体位。 麻酔科からみたＯＰＣＡＢの問題点 ・ 心臓脱転時の血圧維持：心臓を垂直に挙上→右室流出路の抵抗増大→右室からの拍出量減 少→左室への還流量減少→左室からの拍出量減少→血圧低下 ・ 心電図や経食道エコーがモニターとして当てにならない。 ・ 肺動脈圧が上昇して血圧が下がる場合は続行困難。 ・ 吻合部位と血圧低下の程度Cx＞RPD＞RCA＝LAD ・ 対策：トレンデレンブルグ体位、メトキサミン・ノルエピネフリン投与、volume負荷，ポンプコンバ ージョン（on pumpに変更）。 冠動脈遮断時の心筋虚血・不整脈 ・ 影響はRCA＞LAD＞RPD=Cx ・ 心臓脱転時の心拍出量の低下による冠血流の低下、冠動脈遮断による末梢側の虚血，冠動 脈遮断解除後の再潅流障害→血圧を上げる，NTG投与，シャントチューブの使用。 ・ 右冠動脈操作中の徐脈あるいは房室ブロック→ペーシング。 ・ 心臓操作時には心室期外収縮、ひいては心室細動が起こりやすい→リドカイン投与、電気的 除細動 血行再建後の心拍出量の低下 ・ 多枝バイパス術後は心臓挙上、圧迫、冠動脈遮断による心筋虚血、再潅流障害による心筋障 害により心収縮力の回復が遅れることあり→カテコラミン、PDEIII阻害薬、血管拡張薬、IABP 低体温 ・ 体外循環による体温保持がないので低体温に傾きやすい→循環不全・LOS 3．弁疾患 僧帽弁狭窄（MS）・閉鎖不全（MR）、大動脈弁狭窄（AS）・閉鎖不全（AR）など。 術前のチェックポイント ・ 心不全症状はあるか？水平仰臥位は可能か？ ・ 不整脈は？心房細動？洞調律？ ・ ジギタリス製剤（ジゴシン、ジギトキシン）の服用は？ ・ 活動度（階段昇降、風呂シャワー？) ・ 利尿剤（ラシックス，アルダクトン）の服用は？カリウム製剤は？ ・ 心機能：エコー（％FS）、左室造影（EF） ・ 緊急症例：感染性心内膜炎IE(infection endocarditis)は、心筋は元気だが，突然僧帽弁や大動 脈弁の逆流が発生して、全身に充分な血液を送ることができない。心不全症状を呈する。 ・ 慢性症例：心筋はある程度障害されている。 ・ 弁疾患は特に病体の進行度、治療の有無により患者の病体は様々であり、現症の把握は重 要である。身体所見、検査データより前負荷、心拍数、リズム、収縮力、体血管抵抗、肺血管 抵抗を把握する。右心カテーテルの所見がない場合は、麻酔導入前に肺動脈カテーテルを留 置することを考慮する。弁の種類、アプローチ法、心筋保護等の手術内容をよく把握し、術後 の呼吸管理を含めて麻酔計画を立て、必要に応じて、心臓外科医、人工心肺係と打合を行う。 注意点 ・ 心不全の強い場合は前投薬を軽減する。 ・ 水平仰臥位が不可能なら上体を起こした状態での搬送の指示も→麻酔導入も入眠まではそ のままの体位で。 ・ 経食道エコーは優先的にSONOS 5500を準備する。 ・ 重症例（重症大動脈狭窄症等）では，導入に伴う循環動態の悪化に備え、人工心肺・心臓外科 医を待機させる。 ・ また，導入後も心不全増強時には、人工心肺の早期開始を考慮する。 ・ 人工心肺離脱後は 弁置換術：弁の開閉・弁周囲の逆流の有無を確認する。 弁形成術：逆流の程度（改善度）を確認、術後早期の過度の血圧上昇をさける。 4．大動脈疾患 真性動脈瘤、解離性大動脈瘤、大動脈炎症候群など。 術前のチェックポイント ・ 気管の圧迫症状・嗄声（反回神経麻痺）・SVC syndromeはあるか？ ・ ARや心不全・心タンポナーデはあるか？ ・ 解離性か否か？解離なら各々の枝は真空からか偽腔からか？ ・ 瘤の範囲は？どこからどこまで置換するのか？ ・ 体位・切開線は？ ・ 人工心肺の方法は？（送・脱血部位は？何度まで冷却するのか？） ・ 大動脈の遮断はするのか？どこでするのか？ ・ 脳灌流はどうするのか？（脳保護が必要な場合は頭部冷却をする） 上行大動脈瘤（上行大動脈人工血管置換術） ＜逆行性脳灌流（上田法）RCP＞上大静脈より酸素化血を強制的に脳に送血する。 全身を超低体温下に循環停止し、上大静脈より酸素化血を強制的にポンプから送血、頚静脈か ら頸動脈に逆行性に血液を潅流させ、主に脳の低体温化による脳保護を行う。 弓部大動脈に出てきた低酸素血は吸引よりポンプ回路に返す。 しかし、この方法は胸部正中切開でしかできない 逆行性脳潅流法の利点・欠点 ・ 簡単な手技で脳保護が可能、余分な回路や装置が不要。 ・ 手術時間が短縮できる。 ・ Ao clampを行わないので動脈硬化病変があっても、脳塞栓症・大動脈損傷などをさけることが できる。 ・ 一方，超低体温が必要，安全限界が80~90分で時間制限有り。 ・ 超低体温による血液凝固系に悪影響有り。 術前 ・ 瘤の性状（真性解離性？解離性ならDe Bakey分類は？）。 ・ ARの有無・心タンポナーデの有無・冠動脈狭窄の有無は？ ・ 術者に手術手順を詳しく聞いておく（逆行性脳灌流か否か？送脱血の部位は？AVR・冠動脈 再建・Bentall・弓部置換の可能性は？等） モニター ・ 通常の開心術のモニターでよい。 ・ しかし，弓部置換の可能性があるなら，両手と送血管挿入側と反対側の足背動脈にA-lineを確 保する。 ・ rSO2は必ずモニタリングする。 標準術式 ・ 上行大動脈または大腿動脈送血・上下大静脈脱血にて体外循環開始→cooling(Vf)→超低体 温循環停止→瘤切開→RCP開始→心筋保護(retro)→末梢吻合→RCP終了・グラフト側枝より 送血開始（復温開始）→中枢吻合→declamp 注意点 ・ ARがある場合cooling Vfにより血圧が維持できなくなる可能性があるのでTEEでチェックする。 ・ 循環停止時に必ずHead downする。 ・ 逆行性脳灌流中は瞳孔の左右差・rSO2の低下の程度に注意する。 ・ また，CVPが高すぎないかもチェック（20以下）。 ・ 逆行性脳灌流が終了したら一旦，Head downを解除する。 弓部大動脈瘤（弓部大動脈瘤人工血管置換術） ＜脳分離体外循環（SCP）＞ 3分枝（腕頭動脈・左総頚動脈・左鎖骨下動脈）より別のポンプを用いて脳灌流を行う。 脳分離体外循環の利点・欠点 ・ 回路が複雑で、手技が煩雑である。 ・ ECCの充填量が多い。 ・ 時間的な余裕がある。 ・ 動脈硬化病変による脳塞栓症の危険性を伴う。 術前 ・ 瘤の性状（真性or解離性？解離性ならDe Bakey分類）。 ・ 上行弓部置換の場合、ARの有無・心タンポナーデの有無・冠動脈狭窄の有無は？ ・ 術者に手術手順を詳しく聞いておく（送脱血の部位は？等）。 モニター ・ 通常の開心術のモニターに加え、両手と送血管挿入側と反対側の足背動脈にA-lineを確保す る。 ・ rSO2は必ずモニタリングする。 標準術式 上行Ao又はFA送血、SVC・IVC脱血にて体外循環開始→cooling（→Ao clamp・ante心筋保護） →循環停止・瘤切開・SCP開始（→retro心筋保護）→抹消吻合→グラフト側枝より体部灌流開 始→中枢吻合→declamp3分枝再建（左鎖骨下動脈→左総頚動脈→腕頭動脈）→SCP終了→ pump off 注意点 ・ 循環停止時に必ずHead downする。 ・ SCP中は、RA圧が30〜50mmHg前後であることを確認し、瞳孔の左右差・rSO2の低下に注 意。 遠位弓部〜下行大動脈瘤（下行大動脈人工血管置換術） ＜逆行性脳灌流（高本法）RCP＞ 超低体温下に体部を灌流した比較的酸素飽和度の高い静脈血を、トレンデレンブルグ体位と ECCへの脱血量を制限することで脳に逆行性に循環させる 術前 ・ 瘤の性状（真性or解離性？解離性ならDe Bakey>分類） ・ 気管の太さ・BGA・呼吸機能のチェック ・ 術者に手術手順を詳しく聞いておく（送脱血の部位は？左鎖骨下動脈・肋間動脈等の分枝再 建の可能性は?等） モニター ・ 通常の開心術のモニター（上肢のA-lineは右手）に加え、送血管挿入側と反対側の足背動脈に A-lineを確保する。 ・ rSO2は必ずモニタリングする。 ・ 除細動・体表ペーシング用のパット（クイックコンボ）を装着する。 標準術式 ・ FA送血、FV(RA又はPA脱血にて体外循環開始→cooling(Vf)→循環停止・RCP開始（FAより体 部灌流開始）→瘤切開・オクルージョンバルーンにてante心筋保護注入→中枢吻合→RCP終 了・グラフト側枝より順行性脳灌流開始→抹消吻合→declamp（FA送血終了）。 注意点 ・ 瘤による気管分岐部付近の圧迫が見られる場合や、肋間開胸の既往がある場合は、右用の Double-Lumen Tubeの使用を考慮する。 ・ 循環停止時に必ずHead downする。 ・ 逆行性脳灌流中は瞳孔の左右差・rSO2の低下の程度に注意する。 ・ CVPが高すぎないかもチェック（20以下）。 ・ 逆行性脳灌流が終了したら一旦，Head downを解除する ・ MEPのモニタリングを施行する場合は、下記も参照する。